При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) с последующей повторной пробой Машу и консультацией фтизиатра.
Если ребенку планируется профилактическое лечение изониазидом, рекомендуется подтвердить наличие латентной туберкулезной инфекции у ребенка дополнительными лабораторными исследованиями (гамма-интерфероновым или диаскинтестом).
Индивидуальная туберкулинодиагностика
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы:
1. при наличии клинических или рентгенологических признаков туберкулеза у ребенка (длительный кашель, симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы и др.);
2. для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективности традиционных методов лечения заболеваний различных органов и систем с торпндным, волнообразном течением и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом (контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т. д.);
3. для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме.
Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.
Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:
1. местные проявления – боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко – образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;
2. общие проявления – головная боль, недомогание, субфебрилитет.
Выявление туберкулеза у детей
Выявление туберкулеза у детей в большинстве случаев осуществляется общей лечебной сетью. Вопрос о необходимости диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза и дополнительного обследования в противотуберкулезной организации определяет педиатр общей лечебной сети, верификацию диагноза осуществляет фтизиопедиатр или фтизиатр.
Значительные трудности в диагностике туберкулеза у детей создают:
1. отсутствие патогномоничных симптомов и выраженный полиморфизм проявлений туберкулеза у детей;
2. часто малосимптомное начало и течение заболевания (у более 50% пациентов);
3. бактериологическое подтверждение возможно только у 5–10% детей раннего возраста.
В указанных случаях диагностика туберкулеза у детей основывается на результатах комплексного обследования (анамнез, клинико-рентгенологические данные, результаты туберкулинодиагностики, микробиологического исследования, эффект от антибактериальной неспецифической терапии и др.) Туберкулез выявляют при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические организации и при плановых обследованиях детей из групп риска.
При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью (пассивное выявление), подозрение на туберкулез возникает в связи с интоксикацией и/или свойственными туберкулезу локальными симптомами поражения. Около половины подростков и большинство детей раннего возраста выявляются именно при наличии жалоб. Таким путем выявляют, как правило, распространенные или осложненные клинические формы туберкулеза, что обусловлено несвоевременностью диагностики.
Плановые обследования (активное выявление) позволяют выявить туберкулезную инфекцию на начальной стадии развития и обеспечить раннее начало лечения. Приоритетными методами являются туберкулинодиагностика, рентгенологические и бактериологические исследования.
Активное выявление туберкулезной инфекции при профилактических осмотрах включает:
1. проведение туберкулинодиагностики при помощи реакции Манту с целью раннего выявления туберкулезной инфекции у детей из групп риска по туберкулезу;
2. рентгенологическое обследование детей из групп медико-биологического и социального риска (хронические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей системы, лимфадениты с торпидным, хроническим течением, ВИЧ-инфицированные, дети, прибывшие из стран с высокой заболеваемостью ТБ, наркоманы и другие «обязательные» и «угрожаемые» контингенты);
3. ежегодное бактериологическое исследование при хронических заболеваниях органов дыхания (исследуют мокроту) в случаях наличия характерных для туберкулеза симптомов;
4. комплексное обследование ребенка (индивидуальная туберкулинодиагностика, рентгенологические и лабораторные исследования), контактировавшего с лицом, больным туберкулезом.
В организациях общей лечебной сети с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями нетуберкулезной этиологии у детей проводятся следующие мероприятия:
1. сбор сведений о результатах туберкулиновых проб за все предыдущие годы и вакцинации БЦЖ;
2. индивидуальная туберкулинодиагностика (по показаниям); консультация врача-фтизиатра;
3. рентгенологическое исследование, при показаниях – компьютерная томография;
4. микроскопия мокроты;
5. морфологическое исследование биопсийного материала; тест-терапия антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия.
В противотуберкулезных организациях проводят необходимые дополнительные обследования, верифицируют или отвергают диагноз туберкулеза.
Выявление детей с внелегочным туберкулезом осуществляют соответствующие специалисты: урологи, ортопеды-травматологи, окулисты, гинекологи и др. Всех детей с хроническими, рецидивирующими или трудно поддающимися лечению заболеваниями мочевыводящей, костно-суставной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, неясными лимфаденопатиями консультирует фтизиопедиатр (фтизиоортопед, фтизиоокулист, фтизиогинсколог и т. д.) и определяет объем, вид и место проведения дополнительных обследований для верификации диагноза.
Врач общей практики должен быть знаком не только с симптомами, подозрительными на туберкулез, но и с системой организации противотуберкулезной помощи детскому населению, чтобы знать, в какую конкретно медицинскую организацию необходимо направить ребенка с подозрением на ТБ, какой минимальный объем обследований и список документов должен иметь при себе пациент детского возраста, направляемый на консультацию к фтизиатру (фтизиопедиатру).
Дети, имеющие симптомы, подозрительные на туберкулез, подлежат направлению на консультацию к участковому фтизиопедиатру (при отсутствии последнего – к фтизиатру) из детских поликлиник и стационаров. В крупных городах организуют консультативный прием фтизиатра в детских поликлиниках или стационаре, где находится на лечении ребенок.
Дети, направляемые на консультацию к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о:
1. вакцинации, ревакцинации БЦЖ; результатах туберкулиновых проб за все годы; наличии контакта с пациентом, больным туберкулезом; результатах флюорографического обследования окружения ребенка; перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; предыдущих обследованиях у фтизиатра;
2. данных клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи).
Кроме того, необходимо представить весь архив рентгенологических исследований ребенка, результаты КТ-исследования, если таковое проводилось, на бумажном и электронном носителях, сведения об эффективности предыдущей терапии. В случаях, когда необходима морфологическая верификация диагноза, на консультацию представляют все имеющиеся гистологические препараты.
Глава 6. Профилактика и раннее выявление ТБ у ВИЧ-положительных пациентов
Роль врачей ПМП в отношении профилактики и выявления ТБ у ВИЧ-положительных пациентов
В настоящее время существуют возможности профилактики развития активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов, о которых необходимо знать специалистам ПМП.
Врачам первичного звена в своей работе приходится сталкиваться с необходимостью оказания первичной медицинской помощи ЛЖВ, которые могут обращаться к участковому врачу по месту жительства по поводу других жалоб, включая респираторные заболевания. Для этого необходимо знать основные вопросы ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и особенности ведения таких пациентов во взаимодействии с профильными специалистами.
