Профилактическая терапия изониазидом показана следующим лицам с ВИЧ-положительным статусом:
1. лицам, живущим в популяциях с высоким распространением инфекции М. tuberculosis (согласно оценкам, ›30%), что соответствует уровню инфицирования для Республики Беларусь; медицинским работникам; семейным контактам лиц, больных ТБ; заключённым; шахтёрам;
2. людям из других групп повышенного риска в отношении инфицирования или распространения туберкулёзной инфекции.
По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается в дозировке 5 мг/кг (максимум 300 мг.) в течение б месяцев.
Программы борьбы с ТБ и ВИЧ-инфекцией должны работать в тесном контакте, чтобы обеспечить проведение профилактической терапии изониазидом в комплексе мероприятий по оказанию медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ, при условии исключения заболевания ТБ в активной форме. Поскольку лица, живущие с ВИЧ, находятся в постоянном контакте с медицинскими учреждениями, имеются все возможности для проведения курсов профилактической терапии изониазидом и соблюдения пациентами предписанных режимов лечения. При назначении профилактического лечения изониазидом ВИЧ-инфицированных пациентов следует отметить, что профилактическое лечение в отличие от лечения активного туберкулеза назначается в порядке самостоятельного приема (не в режиме контролированного приема), поэтому информированный выбор пациента и мотивация к проведению профилактического лечения изониазидом являются абсолютными условиями ее назначения.
Глава 7. Лечение туберкулеза
Роль медицинских работников ПМП в организации лечения пациентов, больных туберкулезом
В случае проведения лечения пациента с ТБ в амбулаторных условиях и невозможности или нецелесообразности ежедневного его посещения противотуберкулезного диспансера или кабинета, а также ежедневного патронажа сотрудниками противотуберкулезных организаций работники ПМП осуществляют контролируемый прием ПТЛС пациентами под руководством специализированной противотуберкулезной службы (см. главу VIII).
В этом случае в обязанности работников ПМП входят следующие задачи по лечению ТБ:
1. Осуществлять контролируемое лечение амбулаторных пациентов в фазе продолжения лечения.
2. Направлять пациента на исследование мокроты и контрольные визиты к фтизиатру в процессе проведения химиотерапии.
3. Немедленно сообщать работникам противотуберкулезных организаций:
* о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением;
* о возникновении побочных реакций на прием противотуберкулезных лекарственных средств.
4. Вносить данные о наблюдаемых пациентах, включая дозы принятых под непосредственным контролем ПТЛС и возникшие побочные реакции, в карты лечения (форму № 081–2/у), пока они не будут возвращены в специализированную службу.
5. Проводить разъяснительную работу с пациентами и их родственниками о необходимости регулярного приема ПТЛС, о проявлениях возможных побочных реакций на прием лекарственных средств и путях их устранения.
6. После завершения лечения работник ПМП должен сообщить о результате в ТБ службу и вернуть заполненную карту лечения пациента с туберкулезом, которая была заведена ТБ службой в начале химиотерапии.
7. В случаях необходимости (далее оговоренной в руководстве) для организации контролируемого лечения в отдаленных населенных пунктах обеспечивать непосредственное наблюдение лечения пациента и интенсивную поддержку за счет привлечения помощников контролируемого лечения из лиц окружения пациентов (являющихся патронажными сестрами общественной организаций БОКК).
Обеспечивать инструктирование медработников и помощников лечения, осуществлять бесперебойное снабжение ПТЛС.
Основные принципы химиотерапии туберкулеза
Химиотерапия должна быть: стандартной (по режимам XT в соответствии с категорией пациента); адекватной по дозировкам препаратов (в зависимости от массы тела пациента); контролируемой (прием ПТЛС должен осуществляться только под непосредственным наблюдением медицинского работника), непрерывной (без перерывов в приеме химиопрепаратов) и комплексной – то есть с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания.
Курс химиотерапии состоит из двух фаз:
1. фаза интенсивной терапии или бактерицидная фаза лечения, в которой происходит быстрая гибель микобактерий туберкулеза и прекращение бактериовыделения, одновременно ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в месте поражения;
2. фаза продолжения терапии направлена на полное уничтожение возбудителя болезни и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.
Противотуберкулезные лекарственные средства
Противотуберкулезные лекарственные средства подразделяют на две группы: основные (I ряд) и резервные (II ряд).
К основным ПТЛС или препаратам первого ряда (в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм) относят: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
Данные по формам выпуска и рекомендуемым дозировкам основных ПТЛС представлены в таблице 7.1.
Таблица 7.1. Основные сведения о ПТЛС первого ряда или основных ПТЛС. Препараты, аббревиатура (международные обозначения) Способ назначения Форма выпуска* Ежедневная доза, мг/кг (рекомендуемая, максимальная доза)* Рекомендуемые дозы (допустимые границы), мг/кг, при интермиттирующем приеме 3 р/ в нед.* Изониазнд (Н) ПО Т. 100,300мг 5–10 (300 мг) 10(8–12) Рифампицин (R) ПО Т. 150,300мг 8–12 (600мг) 10(8–12) Пиразинамид (Z) ПО Т. 500мг 20–30 (2 г) 35(30–40) Этамбутол (Е) ПО Т.400мг 15–20 (1,6 г) 30 (25–35) Стрептомицин (S) ВМ П/и во фл. 0,5 и 1,0г. 15–20(1 г) -
Примечания: * форма выпуска и дозировка ПТЛС представлены с учетом не только ЛС, зарегистрированных в РБ, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Сокращения: Т.- таблетки, Фл. – флаконы, ПО – перорально, ВМ – внутримышечно, П/и -порошок для инъекций.
В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать для лечения туберкулеза комбинированные ПТЛС первого ряда с фиксированными дозами (КПФД). Комбинированные ПТЛС имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными лекарственными средствами:
1. снижается вероятность ошибок при назначении и упрощается корректировка дозировки в соответствии с массой тела пациента;
2. сокращается число принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблюдению пациентами режима терапии;
3. пациенты не имеют возможности принимать ПТЛС выборочно, даже если их прием не проводится под непосредственным наблюдением.
К резервным ПТЛС (ПТЛС «второго ряда») относят ПТЛС, которые используются для лечения резистентных форм туберкулеза: аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин); полипептид -капрсомицин; фторхинолоновые антибиотики (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон), ПАСК.
Для лечения МЛУ-ТБ также используются ПТЛС с потенциальной антимикобактериальной активностью: клофазимин, кларитромицин, амоксициллин с клавулановой кислотой, линеэолид. Данные резервные ПТЛС назначают только в безысходных случаях для усиления режима лечения МЛУ ТБ.
Противотуберкулезные ПТЛС второго ряда являются менее эффективными, более дорогостоящими и более токсичными по сравнению с ПТЛС первого ряда и их использование показано только я случаях бактериологически подтвержденного МЛУ или 1Ш1У-ТБ.
ПТЛС лучше назначать однократно в суточной дозе для создания пика их концентрации в крови. При одноразовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости.
Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТЛС лучше принимать натощак или через два часа после приема пищи.,Назначение ПТЛС сразу после еды в большинстве случаев отрицательно влияет на процесс всасывания лекарственных средств.
ПТЛС, как и большинство лекарств, должны храниться в прохладном, темном и сухом месте, в плотно закрытой упаковке, вдали от источников тепла.
