2. тяжелые побочные реакции – немедленно отменить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию, и сообщить о случившемся местным представителям фтизиатрической службы; направить пациента к районному (участковому) фтизиатру, а при необходимости – в службу неотложной помощи.
Таким образом, работники ПМП, участвующие в лечении пациентов, больных ТБ, в фазе продолжения, должны:
1. знать о возможных побочных реакциях на прием ПТЛС;
2. наблюдать за пациентом для своевременного выявления серьезных побочных реакций;
3. разъяснять пациентам, как распознать побочные реакции и сообщить об их появлении, объяснив вместе с тем, что возникают они не часто; морально поддерживать пациента и членов его семьи. В таблице 7.4. представлены принципы симптоматического подхода к дифференциации побочных реакций и действия в случае их появления на фоне стандартных режимов химиотерапии.
Таблица 7.4. Побочные реакции на ПТЛС первого ряда и их устранение Признаки и симптомы Побочная реакция ПТЛС, вызывающее реакцию Что делать в случае появления Моча, слезная жидкость или пот могут приобретать красноватый цвет. Необратимое окрашивание мягких контактных линз Изменение окраски жидкостей организма Рифампицин Немедленно проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении таких реакций. Дать рекомендации, согласованные с участковым фтизиатром например: порекомендовать не пользоваться контактными линзами, выбрать другой способ контрацепции; избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом). Объяснить пациенту, что такие реакции возможны и не требуют прекращения лечения Снижение эффективности ряда лекарственных средств, например: пероральных контрацептивных средств Лекарственные взаимодействия Рифампицин – Частые солнечные ожоги Повышенная чувствительность кожи к солнечному свету Рифампицин – Высыпания на коже Аллергия Любое ПТЛС Немедленно прекратить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию и проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении реакции. Немедленно направить пациента к районному (участковому) фтизиатру (и в службу неотложной помощи, если требуется) Снижение остроты зрения. Расплывчатость зрительного восприятия. Нарушение цветовосприятия Нарушения зрения Этамбутол - Боли в животе. Нарушение печеночной функции по результатам анализов. Темный цвет мочи. Чувство усталости. Пихорадка в течение 3 дней и более, гриппоподобный синдром. Отсутствие аппетита. Тошнота, рвота, пожелтение кожи или белков глаз Гепатит Изониазид. Пиразинамид. Рифампицин Головокружение. Покалываине или онемение в области вокруг рта Нейротоксическос действие Изониазид - Покалывание в пальцах рук и ног Периферическая невропатия Изониазид - Расстройство желудка, рвота, отсутствие аппетита. Раздражение желудочно-кишечного тракта Пиразинамид - Уровень мочевой кислоты выше нормы. Боли в суставах Повышение содержания в крови мочевой кислоты Пиразинамид – Появление множественных кровоподтеков. Кровоточивость Понижение свертываемости крови Рифампицин – Нарушение координации движений. Снижение слуха. Шум в ушах Оготоксическое действие Стрептомицин – Нарушение функции почек по результатам анализов Нефротоксическое действие Стрептомицин –
Глава 8. организация контролируемого амбулаторного лечения пациентов, больных туберкулезом, после выписки из стационара
Показания для перевода пациентов на амбулаторный этап лечения
Все пациенты с впервые выявленнми - туберкулезом и рецидивами туберкулезного процесса с бактериовыделением должны начинать лечение в стационаре, где они находятся до окончания интенсивной фазы химиотерапии и прекращения бактериовыделения. пациенты с хроническими формами туберкулёза и постоянным бактериовыделением должны также получать химиотерапию или паллиативное лечение в условиях специализированных отделений стационаров. Вместе с тем, сокращение срока пребывания пациента в стационаре и максимально ранний перевод на контролируемое амбулаторное лечение позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования устойчивыми штаммами, улучшает социальную адаптацию пациента, способствует рациональному использованию ресурсов и коечного фонда.
После адекватного лечения в интенсивной фазе большинство пациентов перестают быть заразными и могут быть выписаны из стационара для проведения поддерживающей фазы химиотерапии в амбулаторных условиях. Таким образом, на амбулаторное лечение пациенты переводятся после окончания интенсивной фазы в условиях стационара _и_при отсутствии бактериовыделения, что должно быть подтверждено отрицательными результатами.
Пациентам III клинической категории (без бактериовыделения) допускается назначение и проведение обоих фаз химиотерапии в амбулаторных условиях.
Необходимо помнить, что при отрицательном микроскопическом исследовании мокроты, даже при наличии роста МБТ при посевах мокроты, пациент практически не представляет инфекционной опасности для окружающих, в том числе для лиц, которые осуществляют контролируемое лечение пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях.
Препараты первого ряда на амбулаторном лечении могут приниматься ежедневно или три раза в неделю, но всегда суточная доза ПТЛС дается пациенту ь один прием. При ежедневном контролируемом лечении в воскресенье делается перерыв, с соответствующей отметкой в карте лечения пациента ТБ. Препараты второго ряда пациенту приходится принимать в два или три приема в день ежедневно. Но каждый прием должен быть проконтролирован Медицинским персоналом.
Контролируемая химиотерапия может проводиться специалистами противотуберкулезной службы (участковым фтизиатром), работниками ПМП (врачом, медсестрой, фельдшером), представителями Красного Креста или других гуманитарных организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи. Для непосредственного наблюдения за приемом лекарств не рекомендуется привлекать членов семьи пациента, так как внутрисемейные проблемы могут помешать им объективно контролировать соблюдение пациентом режима лечения (однако поддержка членов семьи крайне необходима, чтобы убедить пациента в необходимости полностью завершить курс лечения).
Основные трудности, которые необходимо учитывать – это поддержание мотивации пациента к приему ПТЛС на протяжение оставшихся для завершения курса лечения 4–6 месяцев, несмотря на видимое улучшение состояния после интенсивного этапа лечения. Помимо этого необходимо обеспечить контролируемое лечения у социально дезадаптированных пациентов, а также в ситуациях при удаленности проживания от ближайшей медицинской организации. Чрезвычайно важно налаживание бесперебойного лекарственного обеспечения для завершения курса лечения.
Контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях может включать систему поощрений (например, в виде продуктовых наборов или проездных билетов) для пациента, соблюдающего режим лечения, и для медработника, который ведет наблюдение за приемом лекарств.
Исход лечения определяет специализированная ТБ служба после завершения курса химиотерапии. Завершение курса лечения пациента с туберкулезом в условиях контролируемого приема медикаментов и интенсивной поддержки является залогом выздоровления пациента при предупреждении возникновения устойчивых к лечению форм и инфекционной опасности для окружающих.
Для осуществления контролируемого лечения в амбулаторных условиях необходимо тесное и постоянное сотрудничество между работниками фтизиатрической службы и ПМП.
Участие работников первичной медицинской помощи в организации контролируемого лечения
В фазе продолжения лечения непосредственное наблюдение за тем, как пациент принимает лекарства, является ключевым элементом. Если для продолжения лечения пациенту приходится далеко ездить, то, скорее всего, он будет нарушать режим лечения. В связи с этим работники ТБ службы должны организовать фазу продолжения так, чтобы пациент мог проходить лечение недалеко от дома (или места работы). Для этого необходимо участие учреждений ПМП (поликлиник, ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и т. д.)» расположенных рядом с местом проживания пациента. В таких случаях вопросы лечения по-прежнему контролируют специалисты фтизиатрической службы, и работники ПМП должны постоянно информировать специализированную службу о том, как идет лечение пациента, а также о любых проблемах, которые могут возникнуть.
