гештальт-теоретическая психотерапия, интегративная гештальт-терапия, клиент-центрированная (разговорная) психотерапия, интегративная терапия, психоцентрическая психотерапия, психодрама, нейролингвистическая психотерапия, системная семейная терапия, поведенческая (бихевиоральная) терапия.
До сих пор мы не слышали, чтобы австрийцам особо навредило подобное разнообразие, а в психотерапевтическом плане их лечили плохо или неправильно. К тому же они обходятся без трудоемкой диагностики, как это требуется в Германии.
Классификация по диагнозам
Человек, испытывающий в Германии психические проблемы, не может просто так отправиться на лечение к психотерапевту. Если обычный врач может лечить пациента без особого разрешения, то психотерапевт должен заранее получить разрешение на лечение. Клиент идет к психотерапевту, тот записывает данные и симптомы, затем посылает клиента к врачу, чтобы тот подтвердил, что его симптомы не имеют соматических причин. Затем психотерапевт подает заявку в больничную кассу обязательного медицинского страхования на возмещение расходов и таким образом запускает продолжительный процесс управления пациентом. Чтобы назначить курс психотерапии, по закону сначала должно произойти «выяснение, излечение или уменьшение расстройств с показателем болезни, показанием для лечения которых служит психотерапия». До того как больничная касса возьмет на себя расходы, следует представить доказательство, что пациент психически болен и что его лечение перспективно. Поэтому первая обязанность управления пациентами состоит в том, чтобы констатировать зафиксированное в классификации расстройство. Все расстройства соматического или психического свойства приведены в так называемом МКБ-10 (10-й пересмотр Международной классификации болезней). Международная классификация болезней, имеющая соответствующие адаптированные национальные издания, выпущена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и все психотерапевты должны при постановке диагноза руководствоваться ей.
Классификация соматических заболеваний по МКБ-10 целесообразна. В конце концов, астма во всем мире астма, в Европе, Азии и Африке, и ее лечение проходит по одинаковым медицинским стандартам. Однако крайне сомнительно сходным образом классифицировать психические нарушения.
Так, ВОЗ возводит, например, транссексуальность 10 под понятие «нарушение гендерной идентичности» в психические расстройства = болезнь. Во Франции, однако, это не является патологией, там транссексуал считается здоровым. И в МКБ-11 трансгендерность уже не относится к психическим расстройствам. Когда ВОЗ в 1992 году исключила гомосексуальность из перечня сексуальных расстройств в МКБ-10, во всем мире произошло чудесное исцеление. Миллионы гомосексуалов и лесбиянок враз психически выздоровели – по указу. Данные примеры показывают, что классификация «больной – здоровый» в большей степени зависит от соответствующей культуры и господствующей правовой системы. Страшно предположить, какие психические болезни классифицируют, если страны с господствующим христианством или исламским фундаментализмом приобретут больше влияния в ВОЗ. Тогда секс до брака станет «ненормальным сексуальным желанием»? А стремление женщин к равноправию будет рассматриваться как «антисоциальное расстройство»?
МКБ-10 вначале включала в себя соматические болезни, позднее в классификацию вошли психические заболевания. Но что следует понимать под психическим заболеванием?
Повсеместно приводятся четыре основных признака психического расстройства: девиация (отклонение от нормы), психологический дискомфорт, причинение вреда и создание угрозы. Если кто-либо в своем восприятии и поведении отличается от нормы (от среднего показателя), страдает от психологического дискомфорта, не способен полностью справиться с повседневной жизнью и может причинить вред себе или другим, то следует говорить о психическом расстройстве, подлежащем лечению. О каком конкретно расстройстве, МКБ-10 указывает в своих параграфах, где описаны соответствующие признаки. Разумеется, должны наличествовать не все приведенные там критерии, а только некоторые. При таком подходе остается довольно расплывчатым, что понимается под психическим расстройством.
Рассмотрим описание нарциссического расстройства личности в МКБ-10 (см. с. 67–68). Это расстройство содержит девять специфических критериев, пять из которых должны быть выполнены, чтобы кого-либо снабдили ярлыком «нарциссическое расстройство личности». При внимательном ознакомлении с описанием в МКБ-10 складывается впечатление, что нарциссическим расстройством личности страдают многочисленные предприниматели, поп-звезды, политики, такие, например, незаурядные люди, как бывший президент Германии Кристиан Вульф, барон Карл-Теодор цу Гуттенберг или Дитер Болен.
Кажется, будто общество считает нарциссическое расстройство личности идеалом, к которому должен стремиться успешный человек. С точки зрения психологов, данному расстройству, по-видимому, подвержены широкие слои населения, не подозревающие об этом и не замечающие его.
Нарциссическое расстройство личности в МКБ-10 F60.80
А. Должны быть выполнены общие критерии расстройства личности (F60).
В. По крайней мере пять из нижеследующих признаков:
1. Гиперболизация собственного значения (например, больные преувеличивают свои достижения и таланты и, не обладая соразмерными результатами, ожидают, что их сочтут значимыми личностями).
2. Склонность к фантазиям о безграничном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Убеждение в своей «особенности» и уникальности, в том, что их могут понять только особенные люди или таковые с высоким статусом (или соответствующие институции) и что их можно поставить в один ряд только с ними.
4. Потребность в чрезмерном восхищении.
5. Завышенные претензии, необоснованные ожидания исключительного обхождения или автоматического исполнения ожиданий.
6. Использование в своих целях межчеловеческих отношений, обман других людей для достижения собственных целей.
7. Недостаток эмпатии; отказ признавать чувства и потребности других или идентифицировать себя с ними.
8. Частая зависть к другим или убежденность, что им завидуют другие.
9. Вызывающее, высокомерное поведение и манеры.
Столь общие и довольно расплывчатые описания расстройств встречаются в МКБ-10 в большом количестве. Они нечетки прежде всего потому, что допускают выбор между различными симптомами. Удивительно, что врачи применяют такие критерии отбора для диагноза болезней, которые не удается четко диагностировать, так как не получается установить их причину. Например, красная волчанка (lupus erythematosus). Это аутоиммунное заболевание диагностируется, если из 11 симптомов наличествуют четыре. В этом случае никто не знает, действительно ли у пациента волчанка, но получается так, что врач может начать лечение, хотя орудует скорее в темноте.
Диагнозы на основе подобных критериев отбора неизбежно оказываются расплывчатыми. Их неясность нельзя поставить в вину многим диагнозам психических расстройств, зато их можно упрекнуть в том, что они судорожно пытаются создать впечатление объективности. До постановки диагноза все кажется неопределенным, после – ясным, хотя и остается неопределенным. Психотерапевты и пациенты в равной степени благодарны такой мнимой ясности. Психотерапевты теперь «знают», что делать, а пациентам спокойнее «иметь» что-то ясное, чем неясное.
Но именно при психических расстройствах диагнозы большей частью весьма спорные. Они складываются во время короткого 45-минутного разговора с пациентом. За такое небольшое время психиатр или психотерапевт выносит решение, крайне субъективное, которого затем придерживается.
Сколь сомнительна система психических диагнозов, выяснилось еще в 1973 году после опубликования сенсационного эксперимента, проведенного в Стэнфордском университете профессором психологии Дэвидом Розенханом.
Эксперимент Розенхана
Эксперимент Розенхана 11, опубликованный в 1973 году в журнале Science под заголовком «Психически здоровые на месте сумасшедших», явился исследованием надежности психиатрических диагнозов. Эксперимент состоял из двух
