в неопределенности. Предполагается, что система диагнозов замаскирует эту неясность, чему служат экспертные заключения – следующий шаг в управлении пациентами.
Принуждение к экспертному заключению
Будем исходить из того, что клиент описал свои симптомы, а терапевт под нажимом системы поставил диагноз. Далее следует управление пациентами. Выставленный диагноз следует обосновать в форме письменного заключения и передать в больничную кассу для одобрения лечения.
Для доктора подобный бюрократический подход означает дополнительный стресс. В каждом случае для составления заключения он тратит от двух до четырех часов, за которые получает лишь четверть обычного почасового гонорара. Дополнительная опасность таится в том, что его заключение может оказаться неидеальным, ведь он изучал психотерапию, а не составление заключений. Для того чтобы избавиться от бюрократических тягот и ограничить расходы, психотерапевт, особенно если он неопытен в разукрашивании, обращается в фирму, специализирующуюся на составлении заключений. Говоря открытым текстом: многие терапевты требуют от специалистов составлять заключения так, чтобы возможность отказа была сведена к минимуму, количество часов – к максимуму, а эксперт принял используемый психотерапевтом метод лечения. Обычно пишут именно то, что ожидают комитеты и законодатель и что хочет прочитать эксперт.
Если не возникает возражения со стороны эксперта, может начаться лечение, для которого будет одобрено в зависимости от случая 25–50 часов (160 часов в психоанализе благодаря хорошей работе лоббистов). Когда часы заканчиваются, подается ходатайство на продление. Какой прогресс в лечении следует заявить для одобрения продления? Заметные успехи, иначе уже проведенное лечение бессмысленно. В то же время успехов не может быть слишком много, так как должно остаться достаточно неизлеченного для оправдания продления. Правда, не все заявления о продлении немедленно удовлетворяются, но в случае отказа терапевт подает апелляцию. Примечательно, что в конечном счете заявления о лечении почти не отклоняются. Это показывает, что подобные экспертные заключения в принципе не нужны.
Однако управление пациентами не может отказаться от этого, ему требуются документы, чтобы иметь доказательства. Трудно представить, сколько нервов и денег стоит подобная мания экспертиз – денег, которые в конечном счете платят пациенты.
Еще более примечательно, что, не принимая во внимание пациентов, просматривают по диагонали документы и выносят решение о правомочности или неправомочности психотерапии.
Кстати, следует еще раз упомянуть о другой особенности, повышающей расходы. До начала лечения пациент обязан посетить врача, который подготовит заключение для консилиума. В нем соматические причины расстройства либо исключаются, либо устраняются с помощью психотерапии. В противном случае, если кто-то обращается к врачу для лечения симптомов, существующих длительное время, такое заключение со стороны психотерапевта не требуется. Хотя давно известно, что многие психические проблемы вызывают боль в теле и другие жалобы (тяжесть в животе, головокружения и т. д.), которые врач не в состоянии изменить. Эта странность своим появлением обязана хорошей работе лоббистов и большому влиянию врачей в соответствующих органах.
Обязательная документация
Далее – управление пациентами. Наряду с выставлением диагноза и заключения доктор обязан письменно задокументировать ход лечения. Он должен постоянно вносить новую информацию, после каждого сеанса записывая, что, по какой причине и с какой целью он делал в эти 50 минут. Как и написание заключения, это является своего рода искусством. Если – абсолютно в интересах пациента – уже в заключении ставится диагноз в соответствии с определенным пунктом и параграфом, нужно подтвердить данный пункт документами. В определенном смысле это приводит к двойному учету.
Эту ситуацию мы обсуждали на семинарах по повышению квалификации. Одна участница по простоте душевной заявила, что писать можно одно, а делать другое, – не проблема. Дама, очевидно, не осознавала возможные последствия такого документирования. Так как, во‑первых, пациент имеет право знакомиться с документами, а во‑вторых, психотерапевту при возникновении споров с пациентом или с какой-либо инстанцией следует быть готовым к проверке документов контролирующими органами или экспертами.
Многим психотерапевтам, похоже, не ясно, какие обязанности и проверки ожидают их в ближайшее время, ведь психотерапия лишь с 1999 года входит в систему здравоохранения. Другая участница курса повышения квалификации несколько лет работала в частной практике, а два года назад перешла в психосоматическую клинику. Ей было что сказать о вмешательстве «сверху» в плане диагнозов, выбора средств и контроля за лечением. Клиники в целом сильнее забюрократизированы, чем частные практики. К тому же в них существует иерархия: терапевты получают указания от заведующего отделением и главного врача, которым, в свою очередь, приказывает коммерческое руководство клиники: необходимо повышать прибыль, с тех пор как после приватизации психиатрических и психотерапевтических клиник в психотерапию ворвался капитал.
Другой эффект также кажется мне чреватым последствиями. Экспертиза диагноза и обязательная документация ведут к возникновению у терапевта определенной установки и определенного взгляда на клиента. Последний из человека, страдающего от проблем или переживающего кризис смысла, превращается в того, кто что-то имеет, а именно расстройство или болезнь. Он имеет депрессию, или расщепление, или травму. У него что-то, что он носит в своей психике и чему там не место. Подобная точка зрения сужает как взгляд на пациента, так и свободу действий для индивидуального подхода к лечению; и, не желая того, проводящий экспертизу поднимается над тем, кого оценивает.
В личном окружении я замечаю, что друзья-психотерапевты все чаще используют формулировку «мои пациенты». Еще 10 лет назад практически никто не выбирал данное определение, тогда говорили «мои клиенты» или «мои люди». У меня вошло в привычку в таких случаях спрашивать: «У тебя есть пациенты?» На что на меня с удивлением смотрят. А я снова задаю вопрос: «Ты лечишь больных?» – на что следует ответ: «Да, конечно». Мой приятель психотерапевт, который недавно развелся во второй раз, разъяснил мне, как он работает с одним из своих пациентов над способностью к отношениям, для того чтобы тот смог обрести наконец «достойные отношения». Для меня подобный выбор слов и выражающаяся в них позиция свидетельствуют о влиянии более чем десятилетнего периода написания заключений.
Оцениваемый подвергается опасности получить плохое заключение; и не только для того, чтобы профинансировали его лечение, но и потому, что психотерапевт видит в нем больше пациента и меньше человека и для обеспечения своего заработка вынужден утверждать, что его клиенты больны. Данная позиция мешает равноправному сопровождению, как этого требует психотерапия.
5. Психотерапия в тисках экономии
Но требования управления пациентами не ограничиваются заключениями и документацией. Сюда все чаще добавляются экономические соображения и потребности.
Управление качеством
С тех пор как консалтинг-менеджеры при поддержке политиков стали оказывать влияние на систему здравоохранения, психотерапии вменили так
