называемый менеджмент качества. Он заимствован из промышленности, где используется для улучшения производственных процессов. В психотерапии его применение изначально вызывает сомнения.
В 1988 году закон о реформе в здравоохранении сделал меры по гарантии качества обязательными для всех областей медицины. Психотерапия, став в 1999-м частью медицинского обеспечения больных, также получила данную обязанность 20.
Гарантия качества предписана психотерапии не потому, что целесообразна в данной сфере, а потому, что психотерапию включили в систему здравоохранения. С этих пор удовлетворенность потребителя – постоянно называемая удовлетворенностью пациента – оценивается учеными посредством анкетирования.
Но в чем помощь пациенту-клиенту? Многие клиенты хотят всего лишь избавиться от своих симптомов, не имея ни малейшего желания, чтобы занимались их внутренним миром и образом жизни. Какой терапией они останутся довольны, какому терапевту дадут положительный отзыв, а какому отрицательный? Профессор Майо считает:
Терапевту сложно выпытывать желания, так как тогда клиент будет выискивать более удобного поставщика услуг. Но такой терапевт уже не лечит21.
Врачам, говорящим пациентам правду и призывающим их, например, бросить курить, если те хотят излечиться от астмы, скорее всего, придется нелегко, и их заменят. Как живется психотерапевтам, не желающим оказывать услуги и исполнять желания? Предсказуемо, что психотерапевты вынужденно по результатам опроса клиентов постепенно будут приспосабливаться к желаниям своих пациентов, как давно поступают врачи для сохранения своих практик и обеспечения доходов.
Трезвый взгляд на медицину
В медицине в настоящее время происходит глобальная смена основополагающего принципа, действующая как разрушительный процесс. Для трансформации медицины в отрасль промышленности, ориентированную на прибыль, требуются вспомогательные средства. Введение МКБ явилось первым серьезным переломом…
Теперь менеджмент качества катится по больницам и частным практикам, хотя по сути это метод из автомобильной промышленности для контроля и оптимизации технологического процесса. Под давлением приходится участвовать в программах управления болезнями и уговаривать пациентов записываться на такие программы22.
Контроль эффективности
Цитата ниже из анонса конгресса по поведенческой терапии. Наверняка не случайно данный конгресс проходил под девизом «Психотерапия и смысл».
С каждым новым реформирующим законом в германском здравоохранении – в том числе и в области психотерапии – воздух становится все разреженней. Ресурсы ценны и будят алчность. Конфликты все больше разрешаются за счет тех, кто хуже отстаивает свои интересы. Общественные дискуссии о смысле и цели услуг в области здравоохранения набирают обороты. Только кажущееся (экономически) целесообразным деятели от здравоохранения считают заслуживающим продвижения. Тем временем в политике здравоохранения первым стал вопрос о расходах, а не о смысле23.
В этой цитате отмечены некоторые ошибки «психотерапии». Дышать все труднее, пробуждается жадность, в конфликтах добиваются успеха мощные группировки, экономика определяет ход процессов, расходы стоят на первом плане, и все реже речь идет о смысле принимаемых мер. Психотерапия, которой все больше правит экономика, вынуждена доказывать свою эффективность.
Но что является эффектным психотерапевтическим средством и как измерить успехи в психотерапевтическом лечении? Даже во многих областях медицины нельзя это точно определить, сомнения множатся из-за уловок врачей и фармацевтической промышленности. Холестериноснижающая и гормонозаместительная терапия, аппаратная медицина, сотни тысяч ненужных операций и т. д. дают повод к критике. Требуемый контроль эффективности не справляется, и возникают ненужные расходы, исчисляемые миллиардами.
В психотерапии измерение успеха сталкивается с еще большими трудностями, чем в медицине. Нельзя же после терапии разрезать голову и заглянуть в психику, все ли там правильно. Поэтому возрастает роль университетских исследований по обеспечению качества. Они должны представить необходимые доказательства действенности метода или подхода. Но гарантия, вытекающая из научных работ на тему психотерапии, обманчива. В научном плане поддерживается не лучшая форма лечения, а та, которая предъявит наибольшее количество положительных исследовательских подтверждений, потому что имеет эффективное лобби в исследовательских институтах:
Самая объемная исследовательская работа происходила при применении поведенческой терапии, которая тем самым приобрела славу «психотерапии номер один» для тревожных расстройств 24.
Между тем поведенческая терапия вновь утратила свою преувеличенно хорошую славу в отношении тревожных расстройств. Практика показала, что простого переучивания, которому отдает предпочтение поведенческая терапия, явно не достаточно и что внутренняя конфронтация со страхами часто более действенная. Такое обращение с внутренними конфликтами не относится к сильным сторонам поведенческой терапии, поэтому она ни в коем случае не является номером один в лечении всех психических расстройств.
Наука в любом случае пытается создать видимость доказуемости успеха психотерапии. Это недостижимо даже для операций на спинах и коленях, а тем более в психотерапии. Если клиент вроде бы освободился от какого-то симптома, то позднее у него вполне может проявиться замещение симптомов. Страх исчезнет, но его заменят навязчивые поступки или что-то другое. Кроме того, невозможно утверждать, что улучшение психического состояния действительно объясняется психотерапией. Терапия длится долгое время, в течение которого клиент имеет контакты со многими людьми и приобретает опыт вне терапевтического кабинета. Он может влюбиться, получить наследство, вопреки ожиданиям воспринять развод как освобождение или найти новых друзей. Никто не в состоянии доказать, что ему в конечном счете помогло – терапия или жизненные обстоятельства. Ученым в принципе ничего иного не остается, как доверять высказываниям клиентов, сообщающих, помогла им терапия или нет. Так что можно сразу передать контроль клиентам, смело отказавшись от научной казуистики субъективных впечатлений.
Контроль эффективности в психотерапевтической области крайне проблематичен. Трудности связаны с неясным характером материи. Психотерапия большей частью покоится на отношениях между терапевтом и клиентом. Можно ли измерить качество человеческих отношений? Возможно ли утверждать, исчез симптом надолго или скоро он снова появится? Стоит ли верить словам клиентов? Кто лучше может судить, помогла ли психотерапия: так называемый пациент или ученый? Удастся ли превратить субъективные впечатления и описания терапевтов и пациентов в объективные, поддающиеся проверке высказывания?
По крайней мере, можно создать впечатление подобной объективности, оказав тем самым услугу управлению пациентами. Как только красиво переплетенные исследования по контролю оказываются в ящиках столов политиков от здравоохранения, все их проблемы решены. К тому же подобные исследования можно хорошо использовать для исключения терапевтических методов или ограничения возможностей терапии, если того требует политическая или экономическая ситуация.
Схематизированная психотерапия
Для повышения эффективности психотерапевтического лечения, то есть ограничения расходов, в последние годы усиленно работают над тем, чтобы поместить способы лечения, выбор которых был до сих пор предоставлен терапевтам, в заданные схемы. Для этого разрабатываются протоколы лечения, инструкции и схематизированные подходы, которых должны придерживаться психотерапевты.
Из-за диктата рынка процессы во всех областях лечебных профессий все больше понимаются так,
