даже как описание они вызывают вопросы…14.
Диагнозы неточны в своих описаниях, несут мало информации о причине и динамике расстройства и, соответственно, так же мало говорят о лечении, которое должно вытекать из диагноза. Однако вся система основывается на диагнозах – по простой причине, ведь эта процедура позаимствована из медицины и создает иллюзию, что можно вторгаться в психические процессы и регулировать их.
Профессор Ментцос не одинок в своей критике. Другой опытный психотерапевт, профессор Райнер Заксе, в принципе разделяет ее, формулируя положение дел еще четче:
Такие системы диагнозов, как Международная классификация болезней и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), указывают, сколько каких признаков должен иметь человек, чтобы считаться душевнобольным. Однако при более тщательном анализе обнаруживается, что не существует эмпирического подтверждения ни описанных признаков, ни их количества и интенсивности. Поэтому определение, с какого момента проявление признаков считать расстройством, является абсолютно произвольным 15.
Уважаемые специалисты откровенно признают, что распознавание психического здоровья и расстройства происходит бессистемно, что оно мало что говорит о причинах расстройств, и, соответственно, в последующем лечении на него можно опираться лишь ограниченно. Тем не менее психотерапию заставляют принять такую диагностическую систему.
В ходе подготовки к данной книге я общался со многими психотерапевтами, работающими в данной профессии по 30 лет и более. Никто из них не смог мне ясно и доступно объяснить разницу между психозом, расстройством личности, депрессией, тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и его видами. Чтобы, несмотря на индивидуальное многообразие проблем, «поместить» клиента в ящик с каким-нибудь диагнозом, терапевты, составляющие заключение, должны взять в руки книги, дабы соответствовать теоретическим и бюрократическим директивам и не давать больничным кассам повода отклонить лечение.
Трудно не потеряться в джунглях диагнозов. Идет ли речь о расстройстве личности или психопатии? А может, о симптоматическом неврозе? Нарциссическом расстройстве личности? Шизофренном психозе? Маниакально-депрессивном психозе? Психотическом или невротическом расстройстве? Ананкастическом, гистрионическом расстройстве? Или шизоидном, шизотипическом, параноидальном, антисоциальном, гипертимном или пограничном расстройстве личности? Или об одной из многих возможных комбинаций? Извращении? Садомазохизме? Мании? Сексуальной дисфункции?
Как уже говорилось, в настоящее время имеются сотни диагнозов, из которых может и должен выбирать психотерапевт, и еще гораздо больше критериев, по которым выставляются эти диагнозы. Аналитик-исследователь еще способен как-то пробиться через все эти термины, но терапевт-практик вряд ли. Что осознает даже такой топовый специалист, как профессор Ментцос.
Принимая во внимание диагностические и классификационные трудности, можно сдаться, полагая, что лучше отказаться от классификаций. Что, однако, не целесообразно, так как определенное упорядочивающее ориентирование требуется не только по теоретическим, но и по практическим причинам 16.
Практические причины, на которые намекает здесь профессор, касаются потребностей психотерапевта и необязательно связаны с потребностями пациента. Врачи хотят диагнозов, для того чтобы профессионально беседовать о пациентах, выписывать формально обоснованные направления и т. д. Но помогают ли эти диагнозы действительно, например, тогда, когда коллеги перенаправляют друг другу пациентов? Опрошенные мной психотерапевты все как один заявили, что не руководствуются диагнозом коллеги, направившего пациента, а сами составляют себе картину. Этот подход говорит в пользу практикующих психотерапевтов, их интуитивного знания о неясных вещах и пока еще имеющейся гибкости, ведь диагноз в рамках психотерапии годится в лучшем случае как временное предположение.
Диагнозы служат пониманию! Их следует воспринимать как гипотезы, подлежащие изменению и постоянной перепроверке17.
Профессор, доктор Райнер Заксе, которому принадлежит данная цитата, видит в диагнозах чисто рабочий инструмент. По сути, в диагнозах речь идет о предположениях, в лучшем случае о вероятностях. Но если в ходе лечения диагноз меняется, многие терапевты, по крайней мере на бумаге, придерживаются первоначального диагноза, так как любое изменение связано с бюрократической волокитой и новый диагноз, как и другое направление лечения, следует убедительно обосновать.
Надо уяснить, что система диагнозов не соответствует потребности психотерапевтических методов, а представляет бюрократический балласт, необходимый для возмещения расходов и управления пациентами. Методы психотерапии адаптированы к данной необходимости. Впрочем, это относится и к системной терапии, признанной в 2008 году научным методом и в настоящее время пытающейся получить допуск в качестве директивной терапии. На эту тему высказался социолог Петер Фукс:
Вот почему мне кажется странным, что [системная] психотерапия столь интенсивно работает над тем, чтобы быть допущенной к больничным кассам обязательного страхования. Ведь тогда во врачебных кабинетах появятся компьютеры, куда будут заносить номера [диагнозы], символизирующие определенную картину болезни. Тогда внезапно появится дефектология… обязательство стереотипного мышления 18.
Если системная терапия однажды будет считаться методом, подлежащим оплате больничными кассами, ей придется ставить диагнозы, составлять заключения и планы лечения на основе МКБ-10. В кругах системной терапии уже появляются комментарии, что системным терапевтам стоит не загораживаться от классификации диагнозов, а видеть в ней «стимул к созданию гипотез». Как будто гипотез недостаточно.
Прежнюю позицию системной терапии по отношению к диагнозам показывает следующая цитата:
Различные модификации системной терапии до сего дня не знали какого-либо конкретного учения о расстройствах, а диагностика «расстройств» или даже «психических болезней» вместе с традиционными концепциями психопатологии отвергалась большей частью как неадекватная… Социальные и психические особенности рассматривались не как «болезнь» или патология, а как в целом оправданные реакции на проблемы или требования, которые в отдельных случаях сами могут стать проблематичными 19.
Системной терапии, видимо, придется отказаться от такого взгляда на расстройства, если она хочет получить свой кусок от «пирога» системы здравоохранения.
То, что мы установили здесь относительно описания и классификации психических расстройств, свидетельствует об отсутствии четкой разделяющей линии между «здоровым» и «больным». Оценка того, что следует считать здоровым или больным, субъективна и социально предопределена. Субъективна, так как право выбора предоставляется врачу, который классифицирует пациента. Социальна, потому что в каждом обществе свои понятия. Так, в западной культуре страсть к азартным играм считается болезнью, а страсть к деньгам – образцом для подражания. Человека, никогда ничего не выбрасывающего, считают больным, потому что в квартире у него царит хаос, а коллекционера, складирующего сотни или даже тысячи предметов большей частью в закрытых для публики охраняемых помещениях, – тонким ценителем искусства. У неисправимого воришки обнаруживают антисоциальное расстройство личности, а у спекулянта пшеницей, не обращающего внимания на голодную смерть людей и систематично разоряющего других на бирже, – коммерческую жилку. Многое говорит в пользу переосмысления этих оценок, а может, даже пересмотра ВОЗ соответствующих пунктов.
Принуждение к классифицированию не может никого ввести в заблуждение насчет того, что сфера, в которой действует психотерапия, является «серой зоной» и останется таковой и что психотерапия преимущественно существует
