Радионуклидные методы . Для определения объема циркулирующих эритроцитов больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, помеченных 51Cr (активностью 0,4 МБк). Подобным образом определяют объем циркулирующей плазмы. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, помеченный 99mTc (активностью 4 МБк).
Рентгенологические методы . Сочетанное применение рентгенографии и томографии легких с измерением ширины теней сегментарных, субсегментарных артерий и вен и промежуточного отдела правой ветви левой артерии показало, что усиление легочного рисунка за счет расширения теней сосудов чаще отмечается и более выражено в фазе рецидива заболевания, чем в фазе ремиссии. Томограммы, произведенные в условиях пробы Вальсальвы, по сравнению с обычными томограммами показывают отчетливую реакцию сосудов на эту пробу у больных эритремией. Способность легочных сосудов суживаться в условиях пробы Вальсальвы сохраняется у большинства больных эритремией независимо от степени расширения сосудистых теней и даже при наличии сопутствующего пневмосклероза. При прогрессировании заболевания усиление легочного рисунка и расширение легочных сосудов нарастает. При переходе болезни из фазы обострения в фазу ремиссии признаки гиперволемии легких уменьшаются, причем уменьшение изменений легочного рисунка значительно отстает от улучшения клинической картины.
Лейкозы
«Лейкозы» – термин, объединяющий новообразования системы крови, возникающие из клеток-предшественниц с поражением костного мозга. Дифференциация лейкозов на две основные группы – острые и хронические – характеризуется строением опухолевых клеток: при острых лейкозах пораженные клетки представлены бластами, а при хронических основная масса клеток дифференцирована и состоит из относительно зрелых элементов. Причинами развития острого лейкоза и хронического миелолейкоза и лимфолейкоза могут являться нарушения состава хромосомного аппарата, или обусловленные наследственно, или приобретенные под влиянием каких-либо мутагенных факторов (к примеру, ионизирующей радиации). Причиной возникновения лейкозов также может являться воздействие химических мутагенов (бензола или цитостатических иммунодепрессантов: имурана, сарколизина, мустаргена, циклофосфана, лейкарана). Частота острых лейкозов среди пациентов, принимавших данные препараты, повышается в несколько сотен раз. Использование хромосомного анализа установило, что при лейкозе происходит расселение опухолевых лейкозных клеток-потомков первоначально мутировавшей клетки по организму. Непостоянство генотипа злокачественных клеток объясняется образованием в первоначальном опухолевом клоне новых клонов. Этим феноменом объясняются устойчивость течения лейкозов и их постепенный уход из-под контроля цитостатиков.
По морфологическим характеристикам выделяют следующие формы острых лейкозов: лимфобластную, мегакариобластную, миелобластную, промиелоцитарную, монобластную, миеломонобластную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую и малопроцентный острый лейкоз.
Из хронических лейкозов чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, эритремия, миеломная болезнь, реже – хронический сублейкемический миелоз, хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.
Миелобластный лейкоз
Наиболее частая форма острого лейкоза у взрослых пациентов – миелобластный лейкоз.
Гемограмма . Нормальные миелобласты при ОМЛ встречаются изредка. 50–60 % гемограммы занимают бластные клетки (описаны в миелограмме). Малокровие при ОМЛ достаточно выражено. Появляются нормобласты, полихромазия и иногда – макроцитоз, так что ЦП может быть выше 1,1. Количество тромбоцитов – до 100 000 в 1 см3. Изредка появляются атипичные формы тромбоцитов, огромные формы, формы атипично окрашивающиеся.
Миелограмма . Для миелобластического лейкоза специфичны положительная миелопероксидазная реакция, положительная реакция с суданом черным, реакция на кислую фосфатазу и положительная диффузная ШИК-реакция. Вместе с тем заслуживает внимания своеобразный феномен изменчивости бластных элементов, приобретающих в результате опухолевой прогрессии выраженный атипизм. Ранее эти клетки называли парамиелобластами, в настоящее время установлено, что эта изменчивость закономерна для рецидива лейкоза. Размеры ядер и цитоплазмы увеличиваются, округлые формы сменяются причудливо полиморфными (ложный полиморфизм), атипичными. При подсчете миелограммы до 80 % составляют бластные элементы. Их морфологические признаки: все бластные клетки утратили округлые очертания ядер, но рисунок отличается нежной структурой хроматиновых нитей, видны ядрышки (от 2 до 5). В некоторых клетках имеются ядрышки необычной базофильной окраски, а определяются как гомогенные образования светло-розового цвета, поскольку они погружены в ядро и остаются прикрытыми ядерной субстанцией. Цитоплазма, окружающая ядро небольшим пояском, то гомогенная, то вакуолизирована. В некоторых бластных элементах можно видеть нежную азурофильную зернистость и палочки Ауэра.
Рентгенологические методы . ОЛ у взрослых может давать изменения в костной системе. Рентгенологически преобладает однотипный характер изменений в виде продольного разволокнения коркового слоя с очажками разряжения. Продольные полосы просветлений густо расположены, тонкие, множественные, а очаги разряжения округлые, мелкие, чаще – точечные. Иногда наблюдаются продольное разволокнение коркового слоя без очаговых изменений или мелкие очаги без выраженного продольного разволокнения. ОЛ могут сопровождаться образованием опухолевых узлов, локализующихся преимущественно в костной системе, при этом выявляются обширные участки деструкций, выходящие иногда за пределы кости в мягкие ткани.
Миеломная болезнь
Миеломная болезнь представляет собой новообразования системы В-лимфоцитов. Основным отличием этого заболевания является сохранение возможности к дифференцировке до стадии глобулинсекретирующих клеток. Но секретируемые иммуноглобулины характеризуются однообразием структуры (PIg – моноклональный парапротеин). Это объясняется их происхождением из одного клона клеток. Миеломная болезнь (множественная миелома) отличается патологической пролиферацией плазматических клеток. Болезнь проявляется у людей пожилого возраста, заболевание до 40 лет практически не встречается. Частота заболевания составляет 3 на 100 000 населения, женщины болеют несколько реже.
Синдромы, возникающие при миеломе:
1) синдром гипервязкости крови. Обусловлен избыточным образованием иммуноглобулина;
2) остеодеструктивный синдром. В основном страдают плоские кости, в которых располагаются очаги гемопоэза, идет дифференцировка опухолевых клеток, появляются очаги остеодеструкции;
3) почечный синдром. Патологические иммуноглобулины способны откладываться в тканях почек с нарушением их архитектоники. Белковые отложения включают молекулы легких цепей либо превращены в амилоид. При остеолитическом процессе вымывается кальций, который через кровеносное русло выводится почками, где и откладывается, происходит кальциноз почек. Инфильтрация почек может происходить и самими миеломными клетками;
4) иммунодефицитный синдром. При этом заболевании угнетается выработка нормальных иммуноглобулинов.
Исследование крови . У большинства больных развивается анемия нормохромного и нормоцитарного типов. Количество ретикулоцитов небольшое, имеет место продукция дефектных эритроцитов. Подсчет эритроцитов затруднен из-за образования «монетных столбиков». СОЭ увеличена, но в присутствии криоглобулинов она может быть равна 0. Число лейкоцитов либо нормальное, либо имеет место лейкопения, изредка наблюдается лейкоцитоз. У половины больных в гемограмме выявляют небольшую нейтропению, относительный лейкоцитоз, единичные незрелые лимфоциты и плазматические клетки. Миеломные клетки можно обнаружить в лейкоконцентратах. Лейкемическую картину выявляют редко.
Биохимический анализ крови выявляет гиперпротеинемию, гипергаммаглобулинемию, гиперкальциемию, гиперурикемию, гиперкреатинемию, увеличение содержания мочевины.
Миелограмма . Обнаруживаются плазматические клетки. Типичная плазматическая клетка: эксцентрически расположенное зрелое ядро с очень конденсированным хроматином, образующим просветления, схожие с колесом, встречаются многоядерные клетки с умеренным просветлением цитоплазмы, среди них могут встречаться лимфоплазмоцитоидные клетки очень маленького размера. Так как клетки содержат большое количество IgA, то при окраске они «пламенеют». Плазматические клетки бывают разных периодов зрелости, что является главным прогностическим признаком при миеломной болезни. Помимо этого, в цитоплазме наблюдаются включения, которые становятся скоплением молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клетки. Специфических симптомов, характеризующих патологическую плазматическую клетку при миеломе, нет. Имеет значение их количество. У здорового человека плазматических клеток 1–3,5 %, а при миеломе – более 10 %. Количество делящихся клеток при миеломе очень невелико, всего лишь 1 %, тогда как у здорового человека количество делящихся клеток – от 40 до 50 %.
