Таблица 15
Область применения антибактериальных препаратов при внебольничных респираторных инфекциях в амбулаторной практике
Примечание. СФ – стрептококковый фарингит;
ОСО – острый средний отит;
ХБ – хронический бронхит;
ЦС I – пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, це-фадроксил, цефаклор);
ФХ I – фторхинолоны I поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);
ФХ II – фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин);
«+» – препарат высокоэффективен, рекомендуется в качестве средства выбора;
«+/—» – препарат применяется, но рекомендуется как альтернативное средство.
Основные ошибки назначения АБП лихорадящим больным в интернатных условиях:
• трактовка лихорадки как проявления инфекции; стремление к обязательному назначению лекарственного лечения в каждой клинической ситуации;
• трактовка предполагаемой инфекции как бактериальной;
• назначение АП без верификации бактериальной инфекции;
• назначение АП больным вирусной инфекцией с целью «профилактики» бактериальной инфекции;
• неадекватно длительная антибактериальная терапия в ожидании эффекта;
• недооценка или невыявление дополнительных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных и т. д.);
• недооценка риска развития лекарственной устойчивости, нежелательных эффектов;
• желание врача перестраховаться.
Эффект лечения в интернатных условиях во многом зависит от адекватной оценки состояния ребенка врачом, преморбидного фона, вида инфекции, квалификации врача и т. д.
Современные тенденции оптимизации антибактериальной терапии затрагивают несколько ключевых позиций:
• повышение эффективности лечения путем внедрения современных протоколов эмпирической антибиотикотерапии;
• разработка алгоритмов антибиотикотерапии;
• применение современных антибиотиков с относительно высокой безопасностью с целью снижения частоты побочных реакций, осложнений суперинфекций;
• применение адекватных доз препаратов;
• внедрение щадящих режимов антибиотикотерапии для детей – отказ от инъекционных препаратов в амбулаторной практике, переход на однократный режим дозирования аминогликозидов и др.
Множество новых разработок в области антимикробной химиотерапии делают лечение инфекций более эффективным. Но, с другой стороны, огромное количество препаратов с различными микробиологическими и фармакологическими свойствами затрудняет выбор подходящего лекарственного средства и нередко представляет большие трудности для врача в выборе лечебного средства при назначении больным с инфекцией или подозрением на инфекцию. Достичь высокой эффективности антибиотикотерапии можно лишь при использовании современных протоколов эмпирической антибиотикотерапии по основным нозологическим формам заболеваний.
Ведущие специалисты в области педиатрии при разработке таких протоколов учитывают общие принципы выбора антибиотика, анатомо-физиологические особенности детского организма, а также особенности применения препарата в педиатрической практике во внебольничных условиях.
Общие особенности антибиотиков хорошо известны, они связаны с особым местом среди других групп лекарственных средств. Имеются объективные проблемы, связанные с применением антимикробных препаратов, так как, во-первых, это самая обширная группа лекарственных средств (только антибактериальных препаратов насчитывается более 20 классов, в России зарегистрировано более 200 антибиотиков); во-вторых, это самая трудная для применения группа лекарств (требуются знания не только препаратов и механизмов их действия, но и основ клинической микробиологии).
В России существуют объективные трудности микробиологической диагностики. Они связаны с общим низким уровнем исследований и отсутствием точности при их интерпретации; нет информации о многих инфекциях; недостаточное сотрудничество между микробиологами и клиницистами.
Активность антибиотиков направлена на микроорганизмы, активность других лекарственных средств – на рецепторы макроорганизма.
Достоинством антибиотиков является то, что в лаборатории их активность и клиническую эффективность можно прогнозировать с высокой степенью достоверности. При инфекциях этиологический возбудитель может быть выделен и изучен in vitro. Как правило, это возможно только через несколько дней, и часто этиологический диагноз устанавливается ретроспективно. Поэтому доминирующая роль при лечении инфекционных заболеваний в амбулаторных условиях принадлежит эмпирической терапии.
Существуют общие принципы назначения антибактериальной терапии:
• уровень природной активности антибиотиков в отношении наиболее вероятных возбудителей и распространение среди них приобретенной устойчивости (при эмпирическом назначении большинства антибиотиков выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях заболевания и их чувствительности к антибиотикам в регионе);
• фармакокинетические, фармакодинамические и токсикологические свойства препаратов (способность проникать в определенной концентрации в очаг инфекции; в амбулаторной практике не следует применять котримоксазол – он может вызвать такие тяжелые аллергические реакции, как синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, по спектру активности его могут заменить амоксициллин или амоксициллин/клавуланат);
• наличие у антибиотиков подтвержденной клинической эффективности;
• возможное влияние широкого применения антибиотика на распространение резистентности;
• фармакоэкономические показатели (подразумевают под собой не простую стоимость упаковки препарата, но также обязательный учет клинической и микробиологической эффективности терапии, ее влияния на качество жизни);
• удобство применения (для обеспечения комплаентности к терапии оптимальными являются пероральные препараты, которые применяются 1–2 раза в сутки и независимо от еды);
• при положительном клиническом эффекте от проводимой терапии и отсутствии проявлений токсичности смена антибиотика обычно не производится;
• при отсутствии эффекта от лечения АБП следует иметь в виду возможность фальсификации препарата.
Необходимо подчеркнуть особенности применения антибиотиков в интернатных учреждениях:
• приоритет следует отдавать пероральным формам лекарственных средств;
• важно соблюдать стратегию минимальной достаточности – если в арсенале врача есть антибиотик, подходящий по спектру для лечения данного заболевания, то нет необходимости назначать другой препарат более широкой направленности или комбинацию препаратов (использование резерва необходимо оставить для стационаров, не провоцировать рост резистентных форм).
Современные антибактериальные препараты для детей имеют ряд положительных качеств:
• высокую активность в отношении основных патогенов (пероральные цефалоспорины II поколения и амоксициллин с клавулановой кислотой высокоактивны в отношении бета-лактамазопродуцирующих бактерий, устойчивых к антибиотикам пенициллиного ряда – пенициллин, ампициллин);
• высокую биодоступность (сопоставимую с парентеральным введением, концентрации антибактериального препарата в тканях и биологических жидкостях достигают максимальных значений);
• достигаются пролонгированный эффект и высокая эффективность при однократном приеме в день (макролид – азитромицин) или один раз в три дня (фосфомицин трометамол – при инфекции мочевыводящих путей);
• разнообразие лекарственных форм, соответствующих возрастным особенностям детей (от капель и суспензий для самых маленьких до таблетированных форм и капсул для старшего возраста);
• положительный эмоциональный настрой при лечении (замена инъекций приемом внутрь вкусного лекарственного препарата не вызывает негативных реакций на необходимость лечиться).
Лечение современными оральными препаратами экономически выгодно за счет высокой эффективности (отпадает необходимость в госпитализации, дополнительных обследованиях), снижения частоты осложнений, затрат на инъекционные материалы и т. д.
Следует обращать внимание на современные разработки доказательной медицины. Л.С. Страчунский выделяет приоритетные направления совершенствования антимикробной химиотерапии у детей в нашей стране:
• внедрение принципов доказательной медицины в диагностику и лечение;
• повышение внимания к клинической микробиологии, так как даже самые последние зарубежные публикации не могут заменить локальные данные по антибиотикорезистентности. В лабораториях необходимо наладить повседневную надежную идентификацию пневмококков, гемофильной палочки, пиогенных стрептококков и определение их чувствительности на основе международных стандартов; для стационаров – освоение методов выявления метициллинрезистентных стафилококков и бета-лактамаз расширенного спектра;
