• внедрение принципов доказательной медицины в диагностику и лечение;
• повышение внимания к клинической микробиологии, так как даже самые последние зарубежные публикации не могут заменить локальные данные по антибиотикорезистентности. В лабораториях необходимо наладить повседневную надежную идентификацию пневмококков, гемофильной палочки, пиогенных стрептококков и определение их чувствительности на основе международных стандартов; для стационаров – освоение методов выявления метициллинрезистентных стафилококков и бета-лактамаз расширенного спектра;
• выделение в каждом регионе лаборатории, ответственной за мониторинг антибиотикорезистентности.
Высокая эффективность и доступность современных антибиотиков позволила разработать стандарты антибиотикотерапии бактериальных инфекций у детей во внебольничных условиях и предположить щадящие пути введения препаратов, отказавшись по возможности от инъекций. Как пример приводим алгоритм лечения внебольничных пневмоний (табл. 16) и ран от укусов (табл. 18), поскольку в интернатных учреждениях эти формы патологии встречаются достаточно часто.
Таблица 16
Выбор антибиотика при лечении типичной внебольничной пневмонии у детей 1 мес. – 15 лет (по В.К. Таточенко)
Через 2 дня амбулаторного лечения детей с пневмонией проводится контроль по следующим признакам:
Ухудшение
• Не в состоянии пить.
• Втяжение грудной клетки.
• Другие опасные признаки.
Улучшение
• Нормализация частоты дыхания.
• Снижение температуры.
• Улучшение аппетита.
При ухудшении показана немедленная госпитализация. При улучшении – окончание антибиотикотерапии через 5 дней.
При отсутствии динамики – замена антибиотика или дополнение другого антибиотика, решение вопроса о госпитализации.
Раны от укусов – повреждения, серьезность которых часто недооценивается воспитателями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, в том, что они обычно осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место в лечении данной группы пациентов занимает антибактериальная терапия (табл. 17).
Таблица 17
Применение антибактериальных препаратов при ранах от укусов у детей
Длительность терапии: с профилактической целью проводят 3-4-дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса – 10–14 дней.
ГЛАВА 4. Атопический дерматит
Атопический дерматит является хроническим аллергическим заболеванием и развивается у детей с наследственной предрасположенностью. В основе болезни лежат воспалительные изменения кожи и изменение ее реактивности, которые нарушают естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители.
Атопический дерматит – одно из самых распространенных аллергических заболеваний, его диагностируют у 10–28 % детей; в структуре же всех аллергических заболеваний доля атопического дерматита колеблется от 50 до 75 %. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости атопический дерматитом.
Достаточно часто он наблюдается у детей, воспитывающихся в доме ребенка.
Начало заболевания в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст, а у 60–70 % детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет. Тяжелые формы ее резко снижают качество жизни больного ребенка и способствуют формированию психосоматических расстройств. Почти у половины детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развиваются бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит.
У 80 % детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечается наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. Причем чаще связь с ними выявляется по линии матери (60–70 %), реже по линии отца (18–22 %). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития их у ребенка составляет 60–80 %, у одного из родителей – 45–50 %. Риск же формирования атопического дерматита у детей, родившихся у здоровых родителей, составляет всего 10–12 %. Врач дома ребенка должен выяснить все предпосылки возникновения этого страдания и исходное состояние здоровья ребенка. Конечно, неизбежные трудности выяснения семейного анамнеза детей в домах ребенка затрудняют проведение лечения, прогноз и профилактику атопического дерматита. Однако даже здесь нужно сделать все возможное, чтобы облегчить страдание детей и предупредить развитие инвалидизирующих состояний.
Развитие атопического дерматита тесно связано с воздействием различных аллергенов, среди которых у детей раннего возраста доминируют пищевые аллергены.
Практически любой продукт, используемый в питании ребенка, может стать причиной развития атопического дерматита, при этом частота возникновения аллергической реакции зависит от характера продукта и его индивидуальной переносимости.
Большую роль в развитии атопического дерматита играют так называемые перекрестные реакции между различными группами пищевых аллергенов. Аллергические реакции на один пищевой продукт наблюдаются, как правило, у небольшой части детей (0,5–2%), у остальных отмечается сложная пищевая аллергия, в основе которой большую роль играют именно перекрестные реакции.
Здесь важно отметить, что с возрастом пищевая аллергия теряет свою доминирующую роль. Так, у детей старше 3 лет на фоне сохраняющейся аллергии к белкам коровьевого молока, куриного яйца и многим другим увеличивается значение бытовых, клещевых и пыльцевых аллергенов.
К особой группе причинных факторов атопического дерматита относят бактериальные, грибковые, лекарственные, вакцинальные и другие аллергены. Однако они реже встречаются как самостоятельно значимые причинные факторы и обычно выступают в комплексе с другими аллергенами, чаще всего выполняя роль триггеров – факторов, имеющих преимущественно провоцирующее действие за счет усиления отдельных звеньев аллергических реакций (табл. 18).
Таблица 18
Варианты сенсибилизации при атопическом дерматите
Обострение атопического дерматита способны вызвать самые различные факторы: психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоситуации, табачный дым, нарушение правил ухода за кожей и др.
Диагностика атопического дерматита основывается на анализе истории жизни ребенка, клинических симптомах поражения кожных покровов и аллергической предрасположенности, подтвержденной специальными методами исследования.
Характерными признаками атопического дерматита являются:
1) начало заболевания в раннем детском возрасте;
2) наличие аллергических заболеваний у родителей и (или) у близких родственников;
3) зуд кожных покровов;
4) типичная картина кожных высыпаний: краснота, появление на этом фоне мокнущих пузырьков, узелков, сухости, трещин, шелушения и др. (табл. 19);
5) локализация кожных высыпаний в местах, характерных для каждого возрастного периода (на лице, ягодицах, сгибательных поверхностях конечностей и др.);
6) хроническое рецидивирующее течение болезни;
7) наличие характерных изменений лабораторных показателей.
Атопический дерматит требует длительного комплексного лечения. Основные лечебные мероприятия следующие:
• устранение или уменьшение воспалительных изменений кожи и кожного зуда;
• восстановление структуры и функций кожи;
• предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации;
• лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение атопического дерматита.
Таблица 19
Основные элементы кожных высыпаний при атопическом дерматите
Лечение больных атопическим дерматитом складывается из диетотерапии и мероприятий по контролю окружающей среды (исключение причинно-значимых аллергенов), системной фармакотерапии, наружной терапии и реабилитации. Успех лечения определяется также устранением или уменьшением сопутствующих нарушений в органах и системах ребенка.
Из рациона детей, страдающих атопическим дерматитом, исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые, мороженое, майонез, кетчуп, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты, кексы. При этом следует подчеркнуть, что практически любой пищевой продукт может вызвать аллергическую реакцию, в связи с чем исключение его из рациона питания должно осуществляться только при доказанной непереносимости.
