Здесь необходимо подчеркнуть, что выполнение ряда диетологических рекомендаций в доме ребенка весьма затруднительно, а некоторые упоминаемые продукты практически не используются в детских дошкольных учреждениях. Однако врачи должны располагать исчерпывающими сведениями о лечении детей: неожиданные нарушения питания могут возникнуть при организации праздников, посещений родственников и т. п.
При лечении атопического дерматита назначают лекарственные средства, восстанавливающие функции органов пищеварения, антигистаминные, иммуномодулирующие и антибактериальные препараты, витамины, средства, регулирующие функциональное состояние нервной системы и др. Целый арсенал лекарств назначается при так называемой наружной терапии атопического дерматита. Специалисты подсчитали, что для лечения детей, страдающих им, может использоваться от 20 до 80 различных препаратов. Успех их применения обусловлен тем, насколько они отвечают индивидуальным особенностям детского организма, стадии болезни, условиям жизни ребенка и т. п.
Показанием для назначения антигистаминных препаратов обычно служит обострение атопического дерматита и зуд кожных покровов. Антигистаминные препараты первого поколения (тавегил, супрастин, диазолин и др.) применяют в тех случаях, когда необходим не только противозудный, но и седативный эффект. Для длительного применения обычно выбирают антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, кестин, зиртек и др.). Однако следует иметь в виду, что в настоящее время они не применяются у детей до 2-летнего возраста. Препаратом выбора для назначения детям раннего возраста является фенистил (диметинден). Он относительно редко дает побочные эффекты и обладает слабым седативным действием.
При атопическом дерматите, осложненном пиодермией, врачи дома ребенка должны назначать антибактериальные препараты наружно (анилиновые красители, антисептики в растворах, мази банеоцин, бацитрацин, пиолизин, бактробан и др.), а в тяжелых случаях проводить системную антибактериальную терапию. При эмпирической терапии предпочтение отдается макролидам, цефалоспоринам I и II поколения, линкозамидам и аминогликозидам.
Выраженный клинический эффект на стадии острого воспаления оказывают топические глюкокортикостероиды. Однако клинический опыт заставляет относиться к их назначению с большой осторожностью. Согласно рекомендациям Союза педиатров России общие правила назначения наружных глюкокортикостероидов сводятся к следующему. Препараты назначают только в острой и/или хронической фазах заболевания и не используют для профилактики атопического дерматита. Как правило, детям дают препараты с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием.
Начинают терапию с сильных глюкокортикостероидов (3–5 дней), затем (при необходимости) продолжают более слабыми топическими стероидами (до 2–3 недель). При этом предпочтение отдают коротким курсам, а не длительным непрерывным. Фторированные стероиды не назначают младенцам и детям первых лет жизни, их не накладывают на область лица, шеи, аногенитальную область. При присоединении вторичной инфекции назначаются местно или системно антибактериальные препараты, а уже затем глюкокортикостероиды.
В педиатрической практике в настоящее время стремятся использовать глюкокортикостероидные препараты последнего (IV) поколения – адвантан (с 6-месячного возраста) и элоком (с 2-летнего возраста). Они обладают довольно высокой эффективностью и относительной безопасностью. Их используют только один раз в сутки, длительность курсового лечения составляет около 2 недель, но в большинстве случаев она ограничивается 3–5 днями.
В настоящее время новым средством для лечения детей с атопическим дерматитом стал негормональный высокоэффективный препарат элидел (пимекролимус).
Среди других противовоспалительных средств, традиционно используемых в лечении детей с атопическим дерматитом, следует упомянуть «классические» наружные средства, содержащие деготь, нафталан, окись цинка, дерматол, папаверин, АСД (III фракция) и др. Они хорошо переносятся детьми, их можно применять уже с первых месяцев жизни при легком и среднетяжелом течении болезни.
В последние годы стремительно расширяется диапазон средств детской лечебной косметики для ухода за кожей детей, страдающих атопическим дерматитом. Для устранения сухости назначают ежедневные 20-минутные купания, после которых кожу ребенка не вытирают, а промокают мягким полотенцем. На сухие участки наносят смягчающие и питательные средства: бепантен (крем или лосьон), драполен, ирикар, радевит, детский крем и т. п.
Чтобы исключить обострение болезни и облегчить течение хронического процесса, рекомендуется коротко стричь детям ногти (неухоженными ногтями малыши при кожном зуде быстро повреждают кожу), надо избегать горячих ванн и тщательно вытирать тело ребенка после водных процедур (промокая мягким полотенцем).
При уходе за детьми, больными атопическим дерматитом, не следует пользоваться мылом (таким детям рекомендуются заменители мыла без щелочи), в помещении не допускать высокой температуры; дети не должны носить шерстяные вещи; их надо одевать в одежду из хлопчатобумажных тканей. В групповых комнатах и спальнях надо поддерживать относительную влажность около 40 %. Целесообразно убрать из помещения все возможные источники скопления пыли и плесени.
В комнатах, где могут находиться дети, нельзя сушить одежду и постельное белье. Буфетные помещения следует оборудовать дополнительной вытяжкой. В качестве постельных принадлежностей рекомендуется использовать синтетические наполнители взамен перовых и пуховых изделий. Смену постельного белья следует осуществлять 1–2 раза в неделю и ежедневно просушивать. Необходимо отказаться от одежды на основе шерсти и меха животных.
При обнаружении атопического дерматита у кого-либо из детей, воспитывающихся в доме ребенка, нельзя заводить в помещениях домашних животных, рыбок и птиц, надо исключить контакт больного с растениями, образующими пыльцу, отказаться от лечения экстрактами растений.
ГЛАВА 5. Синдром внезапной смерти младенцев
Согласно определению, принятому на II Международной конференции, посвященной проблемам детской смертности, под синдромом внезапной смерти младенцев или синдромом внезапном младенческой смерти (СВМС) понимают неожиданную, ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причин смерти клинические и патолого-анатомические признаки заболевания.
Первые эпидемиологические исследования распространенности СВМС относятся к 60-м годам XX в. Однако только в 80-х были разработаны и приняты в большинстве стран критерии определения синдрома и протокол патолого-анатомического исследования случаев скоропостижной смерти детей раннего возраста. В конце 80-х в большинстве развитых стран от СВМС умирал 1 ребенок из 500 детей первого года жизни. После внедрения национальных программ профилактики СВМС смертность от этого синдрома существенно снизилась: в настоящее время – 1 ребенок на 1300 детей.
Синдром внезапной смерти является одной из основных причин гибели детей в возрасте от 7 дней до года. Распространенность данного синдрома многие исследователи связывают с успехами последних десятилетий в области неонатологии по выхаживанию новорожденных, находящихся в критическом состоянии после рождения. При этом гибель ребенка первого года жизни, имеющего факторы риска, может реализоваться позже при воздействии триггерных факторов в виде синдрома внезапной смерти.
В России на протяжении длительного времени этот синдром как причина смерти не регистрировался. С 1999 г. введена его регистрация в перечне причин смерти как отдельной рубрики. В соответствии с Медицинской классификацией болезней X пересмотра этот синдром обозначается как «внезапная смерть грудного ребенка» в разделе «Неизвестные причины смерти» под рубрикой R 95.
Проблема гибели детей, воспитывающихся в домах ребенка, от СВМС имеет особую актуальность. Анализ смертности воспитанников домов ребенка (Служебное письмо МЗ РФ от 31.05.2000) выявил, что в 22,9 % случаев смерть детей наступила непосредственно в доме ребенка.
Наряду с тяжелой врожденной патологией, ОРВИ и острой пневмонией, синдром внезапной смерти является одной из ведущих причин гибели детей, наступившей непосредственно в стенах интернатного учреждения (около 20 %). Обращает на себя внимание, что в 16,3 % случаев смерть детей наступила в отсутствие персонала. По данным медицинских документов умерших детей, в большинстве домов ребенка не проводилась экспертная оценка летальных случаев.
Случаи неожиданной гибели клинически здорового ребенка первого года жизни известны давно. Долгие годы в повседневной практике бытовал термин «заспать ребенка». Считалось, что мать во сне удушает (неумышленно) спящего с ней в одной кровати ребенка. Предпринимались попытки, чаще всего далекие от медицинского подхода к решению проблемы, уберечь детей. Так, в 1732 г. в Италии была создана специальная камера, в которую помещали спящего ребенка.
