Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.
1. Нефротическая форма. Это наиболее частая форма первичного нефротического синдрома. Для этой формы характерны только изменения анализов мочи.
2. Гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает повышенное давление, тогда как мочевой синдром мало выражен. АД достигает 180/100-200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Развивается увеличение левого желудочка сердца. Как правило, гипертензия все же не приобретает злокачественного характера, артериальное давление, особенно нижнее, не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна.
3. Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются изменение в моче и гипертонический синдром.
4. Бессимптомная форма. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10–20 лет и более), позднее все же приводит к развитию почечной недостаточности.
Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать обострения, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулонефрита. Особенно часто они наблюдаются осенью и весной и возникают через 1–2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию – вторично-сморщенную почку. Для вторично-сморщенной почки характерна картина хронической почечной недостаточности.
Диагноз
При наличии в анамнезе длительно текущего артрита, а также острого гломерулонефрита и выраженной клинической картины диагноз не представляет больших трудностей. Однако при бессимптомной форме и гипертонической форме заболевания его распознавание иногда бывает весьма трудным.
Следует отличать гипертоническую и смешанную формы хронического гломерулонефрита от гипертонической болезни. В этом случае имеет значение определение времени появления мочевого синдрома по отношению к возникновению артериальной гипертензии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может задолго предшествовать артериальной гипертензии или возникать одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерны также меньшая выраженность увеличения сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и более редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.
В пользу наличия хронического гломерулонефрита в отличие от хронического пиелонефрита свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковые величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при рентгеноурологическом исследовании.
Нефротическую форму хронического гломерулонефрита следует отличать от липоидного нефроза, амилоидоза и диабетического гломерулосклероза. При дифференциальной диагностике амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации.
Так называемая застойная почка иногда дает повод к неправильной диагностике, ибо может протекать со значительной протеинурией при умеренной гематурии и высокой относительной плотностью мочи. Застойная почка часто проявляется отеками, иногда артериальной гипер-тензией. О застойной почке говорят наличие самостоя тельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, расположение отеков преимущественно на нижних конечностях, меньшая выраженность мочевого синдрома, а также исчезновение его при уменьшении сердечной декомпенсации.
Лечение
Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. д.). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого гломерулонефрита в хронический. Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, а также при уремии.
Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах (отеки) поступление соли с пищей не должно превышать 1,5–2,5 г/сут, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (когда нет отеков) пища должна содержать достаточное количество (1–1,5 г/кг) животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать потребление соли до 3–4 г/сут при нормальном содержании в диете белков и углеводов. Бессимптомная форма заболевания существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С, комплекс А, В) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования хронического гломерулонефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.
Особенно большое значение имеет гормональная терапия, являющаяся основой лечения при этом заболевании. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы. На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить одновременно с приемом антибиотиков или после удаления очагов инфекции (например, миндалин). При умеренной артериальной гипертензии (АД 180/110 мм рт. ст.) лечение кортикостероидными гормонами можно проводить, одновременно применяя средства для снижения давления. При высокой артериальной гипертензии требуется предварительное снижение артериального давления. При противопоказаниях к гормональной терапии или при ее неэффективности врач назначает негормональные иммуно-депрессанты. Для лечения хронического гломерулонефрита применяется индометацин (метиндол, индоцид), который является нестероидным противовоспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболивающего и жаропонижающего действия, индометацин воздействует на медиаторы патологического повреждения. Под влиянием индометацина снижается количество белка в моче.
При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечном и выраженном гипертоническом синдромах) показано применение мочегонных препаратов, так как они оказывают выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Ртутные мочегонные средства при почечных отеках не следует применять, так как их диуретическое действие связано с токсическим влиянием на клубочки почек, что приводит наряду с увеличением диуреза к снижению фильтрационной функции почек.
АмилоидозУ 10–15 % больных ревматическим артритом развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, нефротический синдром, позже – почечная недостаточность. Амилоидное поражение почек характерно для поздней стадии заболевания, хотя у некоторых больных при тяжелом течении болезни приводит к почечной недостаточности уже на 3-5-м году от дебюта артрита.
Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат изменения, приводящие к внеклеточному выпадению в ткани амилоида, вызывающего в конечном итоге нарушение функций органов. Фибриллярный белок амилоида в одних случаях имеет ряд свойств, сближающих его с иммуноглобулинами, в других – не обладая этими свойствами, имеет антигенное средство с сывороточным белком, считающимся предшественником амилоида. Амилоидоз почек следует рассматривать как проявление общего амилоидоза.
Причины
Хроническое воспаление приводит к образованию особого белка – амилоида.
Он может откладываться в почках, сердце, кишечнике и нарушать деятельность этих органов. Это так называемый вторичный амилоидоз.
Довольно распространен вторичный амилоидоз и при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, язвенный колит, некоторые опухоли, затяжной септический эндокардит. Существуют также первичный амилоидоз, амилоидоз при миеломной болезни, наследственный (семейный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз.
