к примеру, вуайеризм. Вуайеристы испытывают возбуждение от подглядывания за другими в интимных ситуациях. Прямого вреда они, конечно, не наносят, хотя с этической точки зрения не все так просто.
Или фроттеризм. Речь идет о людях, которые тайком мастурбируют в общественных местах, особенно в транспорте, стремятся потереться об окружающих половыми органами и испачкать одежду людей своим семенем. Неприятно, может шокировать, но это далеко не серийные убийцы. Кстати, они часто оказываются жертвами физической агрессии, поскольку их действия не находят одобрения в обществе (мягко говоря), периодически их обнаруживают окружающие, ну и… понятно.
Еще один пример – эксгибиционизм. Помните все эти анекдоты про то, как в парке мужик распахивает плащ, а потом… что-то смешное происходит? На деле все не так смешно: эксгибиционист «питается» испугом своих жертв, их страхом и шоковой реакцией на внезапную демонстрацию половых органов, но физическую агрессию он практически не применяет. Конечно, жертв такие люди выбирают не случайно и, скорее всего, перед мускулистым парнем плащ распахивать не станут, а вот напугать таким образом молодую девушку – запросто. Испуг может быть очень сильным и даже привести к посттравме, однако такой человек не будет поступать как «настоящий» парафилик-маньяк, он не станет душить жертв и расчленять трупы.
Обратная сторона проблемы
Кстати, за каждым таким случаем чаще всего стоит какая-то травма, и зачастую – травма половая, сексуальное насилие или другие виды физической и психологической агрессии, особенно в детстве и со стороны родителей, братьев, близких людей. В целом, если покопаться, то практически у каждого подсудимого по статьям о сексуальном насилии во время психиатрической экспертизы мы обнаруживаем, что первые признаки парафилии проявились в связи с его (или ее) собственным травматическим прошлым.
Следует ли жалеть таких людей? Врачебная мораль подсказывает, что каждый больной достоин сочувствия. Но я думаю, читатель согласится, что люди с расстройствами полового поведения редко вызывают эмпатию и жалость, гораздо чаще – агрессию, особенно в обывательских кругах, и это понятно. Вопросы судебно-психиатрической экспертизы в этих случаях очень непросты, поскольку парафилия в чистом виде – это не психоз. То есть человек может владеть собой и понимает, что он делает, когда в ночном лесу душит десятую по счету жертву.
В последние годы в психиатрии заговорили о таком понятии, как посттравма убийц. Суть ясна: убить или, скажем, изнасиловать другого человека – это само по себе травматическое деяние и для того, кто убивает или насилует. Ну и, соответственно, посттравматическое стрессовое расстройство можно и нужно диагностировать у преступников. Само собой, идея была принята в штыки, поскольку у нее есть далекоидущие последствия в виде лечения убийц от посттравмы, получение ими инвалидности (за что, за убийство?), социальные блага в виде помощи в трудоустройстве и так далее. Однако через какое-то время некоторые государства заинтересовались этой идеей.
Дело в том, что система реабилитации заключенных после выхода из тюрьмы в большинстве стран хромает (ну, это мягко сказано, конечно). Когда человек выходит после 10, 15 или 20 лет отсидки, он практически не способен жить на воле, не может найти работу и адаптироваться. Это все равно что прожить годы в одной стране, а потом взять и переехать в другую, причем кардинально отличающуюся. И вот тут появляется возможность «скинуть» задачу по реабилитации и реинтеграции преступников в общество на социальные службы и министерство здравоохранения – видимо, заманчивая идея с точки зрения правительства. Пока я не встречал работающих по такой модели систем, но думаю, что они появятся, и в демократических странах отсидевших большие сроки преступников будут «лечить» под предлогом ПТСР.
Чтобы разбавить как-то этот нуарный флер, расскажу один случай. Я имел дело с пациентом, который из-за педофилии провел в тюрьмах и принудительных госпитализациях бо́льшую часть жизни. И вот однажды он выписался в очередной раз и решил как-то изменить свою жизнь. Пациент понимал – он хочет жить, а не сидеть по тюрьмам! Решительно сказав педофилии «нет», он попытался заняться сексом… с курицей. Она, конечно, в восторг от такой идеи не пришла и очень сильно удивилась, от удивления ее сфинктеры сомкнулись мертвой хваткой, и самостоятельно стянуть ее с себя пациент уже не смог. Так и пришел ко мне в приемный покой. Курицу мы сняли, но персонал долго не мог прийти в себя от смеха. Этот случай очень художественно описал мой друг, прекрасный врач и писатель Александр Борохов, в одном из своих сборников под названием «Петушок на палочке».
Я не просто так это рассказываю. Пациент страдает умственной отсталостью, и не самой легкой. Подобное решение – перестать приставать к детям и обратиться к животным – пример того, как работает сознание таких людей и механизм принятия решений. С его точки зрения логика была железная: раз нельзя детей, то уж курицу-то точно можно, их же и так на суп разделывают! В чем проблема-то?
Еще один пример, описанный в классической литературе по судебной психиатрии, – история дровосека, жившего в конце XIX века. Он тоже родился с каким-то неизвестным нам сегодня генетическим заболеванием, которое сопровождалось довольно серьезной умственной отсталостью, однако физически был довольно здоров и работал в лесу. И вот однажды, возвращаясь домой, он увидел своего коллегу – дровосека, спящего под деревом. И ему в голову пришла идея развлечься. Он подумал: если отрубить топором голову спящему и спрятать ее, тот проснется и начнет искать свою голову, тогда-то они вместе и посмеются… Ну, собственно, голову тому несчастному он отрубил и искренне не мог понять, почему дровосек не просыпается и за что его судят. Такая логика, игнорирующая явно важные аспекты ситуации, присуща именно людям, родившимся с той или иной формой умственной отсталости. Это различные врожденные заболевания, связанные с повреждением генома человека в разных вариантах. Невозможно приобрести в процессе жизни синдром Дауна[1], Тернера[2], Кляйнфельтера[3], расстройство аутистического спектра или еще какую-то форму подобных заболеваний – с этим рождаются.
Конечно, такие люди невменяемы с точки зрения психиатрии, и вместо тюрем они отправляются в разные заведения типа закрытых пансионатов или психиатрических больниц. Когда на экспертизу направляется обвиняемый в преступлениях на сексуальной почве, автоматически возникает подозрение на снижение интеллекта. Поэтому такие люди, как правило, проходят через очень серьезный процесс дифференциальной диагностики во время экспертизы.
Где же граница нормы?
Впрочем, не всегда парафилии сочетаются с умственной отсталостью – как показывает мировой опыт, разного рода половые девиации встречаются у вполне себе когнитивно развитых людей. Я часто привожу своим
