студентам одну историю в качестве «измерителя клинического мышления». Суть в следующем: я описываю по одному предложению случай, с которым столкнулся давным-давно, а студенты должны поднимать руки в тот момент, когда они считают, что речь идет именно о больном человеке. Как правило, это выглядит так:
1. «Адвокат, 45 лет, женат, трое детей». Все молчат, само собой, ничего подозрительного нет.
2. «Раз в неделю-две выкуривает сигарету с коноплей, при этом не буянит, не дебоширит, работает. Его жизнь вполне организована». Здесь иногда начинают поднимать руки и говорить, что нужно проверить наличие аддиктивной патологии – то есть зависимости от наркотиков.
3. «Сигареты эти он курит исключительно в борделях, куда ходит, чтобы провести БДСМ-сессию с проституткой, причем она обязательно должна страдать ожирением. При этом его жена в курсе и не возражает, опять же – семейная жизнь упорядочена, брак не разваливается, дети ходят в школу…» Вот на этом моменте уже большинство начинает тянуть руку и утверждать, что вот она – парафилия, садомазохизм, надо лечить.
И вот здесь и кроется загвоздка: он же никому не мешает, нет никакого дистресса, все на все согласны. С точки зрения медицины, он не болен, поскольку любое заболевание должно сопровождаться некоторой дезадаптацией. К примеру, при переломе ноги человек не может ходить, испытывает боли – это дезадаптация. При шизофрении он слышит голоса, бредит, не может обслуживать себя – опять дезадаптация. А здесь все нормально, ничего не болит, социальная сфера у него в порядке, функционирование сохранно во всех видах. Но при этом явно же что-то не так, инстинктивно понятно, что нужно такого человека отнести к какой-то классификации. И она есть, конечно. Современная классификация психических расстройств, принятая во всем мире, называется DSM-5 (то есть пятого пересмотра) и выделяет в две подгруппы парафилии и парафилические расстройства. Разница – как раз-таки в дистрессе. То есть если бы этот адвокат не мог бы контролировать себя, из-за его садомазохизма у него бы развалилась семья, он потерял работу и у него развилась бы реактивная депрессия, то да – это было бы именно расстройство, заболевание. А пока что – просто увлечение.
Это важный аспект. И я хотел бы, чтобы читателю было ясно: вся медицина в этом смысле работает на одной и той же базовой идее – для утверждения о том, что заболевание есть, обязательно наличие дезадаптации (физическая, социальная, профессиональная – любая).
Лечение парафилических расстройств
Скажу несколько слов о том, как лечат парафилические расстройства. Во-первых, их список постоянно менялся за последние 50 лет, и методы лечения пробовались самые разные. Иногда довольно-таки бесчеловечные, но всегда – с неизменным отсутствием эффекта.
Как я уже отмечал, гомосексуализм сегодня уже не считается расстройством, а, к примеру, фетишизм – да. Отвечу сразу на вопрос, который мне часто задают краснеющие студенты: мастурбирование – это не парафилия, если параллельно человек ведет нормальную половую жизнь. Как только мастурбация замещает собой половые отношения с партнером, речь идет о патологии, поскольку это дезадаптивное поведение, нарушающее социальную жизнь. Бывают различные, редко встречающиеся состояния, которые сопровождаются непроизвольным мастурбированием, – например, при лунатизме люди мастурбируют во сне и даже занимаются сексом с партнером. При аутизме, особенно когда он сопровождается некоторой умственной отсталостью, тоже встречается «компульсивное мастурбирование». Такие больные очень страдают, поскольку не испытывают никакого удовольствия, но не могут остановиться и часами просматривают порно, а периодически даже попадают в руки врачей из-за натертостей, ссадин, ран, кровавых мозолей и тому подобных последствий своего поведения. Это редкие состояния, я встречал буквально три-четыре случая за всю свою практику.
Так вот, о лечении. Чего только не делали за долгий XX век в этом направлении! Гомосексуалистов пытались «перевоспитывать» и проводили так называемую «конверсионную терапию» (обычную электросудорожную, мы уже говорили о ней во 2 главе пп. 68–71). И даже докладывали об успехах, но со временем стало ясно, что ничего не получилось. Применяли различные наказания, во времена СССР была уголовная статья за гомосексуализм. В Америке и в Италии пытались подключать католических священников к процессу формирования традиционной ориентации – ничего не вышло. Даже если люди сдавались и утверждали, что теперь их возбуждают женщины, чаще всего это оказывалось ложью в целях самосохранения.
Гомосексуализм сегодня патологией не считается, конечно, но в уголовных кодексах всех стран на планете можно найти различные статьи, связанные с сексуальным насилием в разных видах. И, к примеру, педофилия, геронтофилия (влечение к старикам), зоофилия и прочее считаются преступлениями, люди, имеющие такие патологии, оказываются на скамье подсудимых все чаще и чаще. Ну, а СМИ подливают масла в огонь.
На современном этапе развития суд может постановить провести преступнику, совершившему преступление на сексуальной почве, «химическую кастрацию» – гормональную терапию, которая «задавит» половое влечение. Это крайний случай, который применяется в развитых странах очень редко, поскольку этических дилемм тут немало, и демократические общества вынуждены считаться с этикой.
Чаще всего лечение должно быть больше психотерапевтическим, чем лекарственным, хотя сопровождающие парафилии депрессивно-тревожные расстройства лечить, безусловно, можно и нужно. Но вызвана ли депрессия наличием парафилического расстройства или чем-то другим – большой разницы в смысле лечения нет, препараты будут теми же. Психотерапия, социальная реабилитация, групповая терапия и прочие подобные методы гораздо важнее таблеток. Но в общем случае прогноз довольно-таки неутешительный.
До сего дня я не видел устойчивых положительных результатов от лечения. Я часто встречаю по работе разного рода насильников, педофилов и прочих, все они годами попадают в мои руки снова и снова. Все дело в том, что половой инстинкт – это базовый механизм. Как и структуру личности, такие вещи очень трудно корректировать. То, что развивалось в процессе взросления человека, с детства, во взрослом возрасте уже очень и очень тяжело исправлять.
Что интересно, в большом количестве случаев такие преступники оправдывают себя разными способами и не принимают никаких доводов о том, что их поведение было девиантным, «отклоняющимся». Я встречал серийных убийц-насильников, которые утверждали, что женщины сами «намекали» им на желание быть изнасилованными. Можно рассматривать это как попытку обвинить кого-то другого в своих грехах.
Сексуальное насилие осуждается обществом, и потому преступнику удобнее переложить ответственность за содеянное на жертву. Я делаю такой вывод потому, что встречал пациентов, которые не осознавали социального запрета, и они как раз не пытались никого обвинять, всегда признавались в содеянном, потому что не видели смысла его скрывать. Глубина умственной отсталости не позволяла им осознать всю тяжесть совершенного преступления.
В этой связи (чисто ассоциативно) мне вспоминаются стенограммы и мемуары участников судебного процесса над нацистскими военными преступниками. Некоторые
