тому пример. В моей практике пару-тройку раз в год бывают случаи убийства супругов на почве именно болезненной ревности.
Фабулы бреда
Различают довольно большое количество основных тем бреда.
• Бред преследования – убежденность, что за человеком следят и преследуют его с какой-то конкретной целью.
• Бред отношения – патологическая трактовка нейтральных событий как имеющих отношение к человеку лично. Например – убежденность в том, что ведущий прогноза погоды по телевизору не просто прогноз передает, а кодирует личные сообщения для пациента. Или люди на улице не просто так ходят, а все смотрят на него, и как только он поворачивается, чтобы уличить их, – тут же делают вид, что занимаются своими делами.
• Бред воздействия, или Шнайдерианский бред (по имени выдающегося классика психиатрии конца XIX – начала XX века Курта Шнайдера) – убежденность в том, что мысли больного известны окружающим и те могут красть их из его головы, вкладывать ему чужие мысли, управлять им, как куклой. Очень тягостное переживание, чувство, что человек не принадлежит себе.
• Эротоманический бред, или синдром Клерамбо чаще всего встречается у женщин из экономически слабых слоев населения. Пациентка убеждена в том, что кто-то из звезд политики или шоу-бизнеса в нее влюблен. Это часто приводит к сталкеризму – женщины начинают преследовать своих кумиров, кричать, что они поняли намек и согласны на все. Истории часто заканчиваются физической агрессией против самих звезд или их жен – в мире немало тому примеров.
• Нигилистический бред, или синдром Котара встречается при запредельно тяжелых депрессиях психотического уровня, это убежденность в том, что сам человек уже умер, его тело – пустая оболочка, его органы сгнили, окружающие его люди тоже все мертвы и сама Вселенная прекращает свое существование. Такие больные зачастую не в состоянии даже встать с постели и постоянно думают о суициде, но из-за тяжести депрессии не в состоянии его совершить. Иногда на фоне лечения, когда появляются первые симптомы улучшения и человек начинает как-то функционировать, но суицидальные мысли еще остаются, больной и правда пытается покончить с собой.
• Соматический бред – убежденность в наличии у себя заболевания, чаще всего – тяжелого и неизлечимого. Такие пациенты ходят от врача к врачу и проходят массу обследований, которые ничего не выявляют, но бредовая убежденность заставляет их обвинять врачей в невнимательности и профнепригодности. Люди ходят по врачам и клиникам, пока не попадут к психиатру. Я видел одну историю болезни такого больного, она весила около 8 килограммов – столько он прошел повторных осмотров и инструментальных проверок. Эту папку можно было использовать как монумент для небольшого памятника.
• Мегаломанический бред чаще достигает бизарного уровня на ранних стадиях – убежденность в наличии у человека сверхспособностей, невероятного богатства, уникальных талантов и тому подобного. Чаще всего встречается при маниакальных состояниях в рамках биполярного или шизо аффективного расстройства.
Кстати, не путайте маниакальное состояние с бытовым понимаем слова «маньяк»! Мания в медицине – это состояние, обратное депрессии, только и всего. Проявляется в психомоторном возбуждении, сниженной потребности во сне, болтливости, мегаломаническом бреде, неорганизованном поведении. Такие больные начинают кучу проектов и ни один не доводят до конца, бывают агрессивны или эйфоричны, влезают в огромные долги. Это тяжелое состояние, семьи таких пациентов потом вынуждены заниматься последствиями маниакального эпизода и зачастую продавать имущество, чтобы вернуть долги. А те маньяки, которых показывают по телевизору, больны различными заболеваниями из группы парафилий (мы поговорим о них в третьей главе, это все те заболевания, названия которых заканчиваются на «-филия», например педофилия, геронтофилия, зоофилия, некрофилия и прочие).
Фабул бреда много, я привел наиболее типичные, но их десятки, и каждый пациент уникален, все бредят на разные темы. Иногда даже трудно уложить бредовую систему больного в какое-то узкое определение – темы смешиваются, переходят друг в друга, сочетаются с галлюцинациями, возникает галлюцинаторно-бредовый синдром или что-то еще. Разные формы бреда объединяют подход к лечению и судебной экспертизе. Если доказано, что больной совершил преступление под воздействием бреда, и причинно-следственная связь установлена, то он признается невменяемым и отправляется на принудительное лечение.
Лечение психозов
Есть хорошие новости – врачи умеют лечить психозы лучше всего, у нас в арсенале большое количество лекарственных препаратов и нехимических методов воздействия. В предыдущей главе я рассказывал о дофамине и серотонине как о двух главных нейромедиаторах, задействованных в патогенезе психозов. Это очень приблизительное описание, но в целом достаточно верное, чтобы понять, как работают препараты для лечения психотической патологии (в медицине они называются нейролептиками, нейролептическими препаратами).
Нейролептики
Все лекарства этой группы делятся на два больших семейства – типичные, или старые, нейролептики и атипичные, или новые. Разница между ними весьма существенна.
Типичные занимаются тем, что блокируют дофаминовое воздействие на мозг, конкурируя с ним за рецепторы. Таким образом, количество дофамина остается прежним, но его эффект ослабевает, и мы видим улучшение – проходят галлюцинации, постепенно снижается и исчезает бред. Проблема в побочных эффектах. Такие препараты названы типичными именно потому, что у них типичные побочные эффекты – в основном неврологического толка. Помните болезнь Паркинсона? Дрожь в руках, медленная походка, деменция. Это заболевание как раз связано с тем, что разрушается источник дофамина в мозге. Так вот, примерно такая картина наблюдается и у некоторых наших больных, которые получают терапию типичными нейролептиками. Ну, деменция у них, конечно, не развивается, да и вообще побочные эффекты далеко не обязательно возникают, но дрожь в руках (тремор), ригидность мышц и тому подобные явления случаются. Есть еще несколько групп побочных эффектов от типиков, вроде «синдрома кролика» (специфические движения губами, острая дистония), злокачественный нейролептический синдром. Но это всё редкие вещи, не буду вас пугать. Так вот, хорошая новость: у нас есть препараты, которые успешно корректируют практически все побочные эффекты. Они так и называются – корректоры – и используются очень широко. Ведь нам нужно, чтобы пациент себя комфортно чувствовал с терапией, а если он будет страдать от побочных эффектов, то после выписки из больницы сразу перестанет принимать лекарства и его состояние опять ухудшится.
Типичные нейролептики начали появляться на рынке в начале 1950-х годов. В 1952 году в Америке вышел первый препарат этой группы под торговым названием «Торазин». Эффект был потрясающим, это положило начало новой эры в психиатрии. И с тех пор системы психиатрической помощи во всем мире эволюционировали настолько, что на сегодняшний день психиатрическая больница ничем не отличается от обычной, кроме решеток на окнах.
Так вот, где-то до конца 1980-х годов эта группа ширилась и пополнялась таким известными лекарствами,
