как галоперидол, например (классический представитель этой группы). И вот, наконец, на рынок вышел рисперидон, первый представитель атипичных нейролептиков.
Почему группу назвали атипичными? Из-за атипичных относительно предыдущего поколения побочных эффектов – врачи внезапно перестали видеть все то, что я раньше описывал. Но на смену неврологическим пришли эффекты другого плана, к примеру – так называемый метаболический синдром (повышение веса, диабет, гипертония, аритмии и прочее). Такие препараты, как, например, оланзапин (более известный под торговым именем «Зипрекса»), особенно явно вызывают повышение аппетита и все за ним следующее. Иногда этот побочный эффект используют при анорексии.
Нейролептики нового поколения меньше влияют на дофамин, зато вместе с ним снижают серотониновую активность и влияют на ряд других нейромедиаторов. В общем случае это легче переносимое лечение, более «мягкие» препараты, но, как следствие, и менее эффективные. Хотя про бо́льшую или меньшую эффективность говорить некорректно – каждому пациенту подбирается индивидуальная терапия, кому-то прекрасно помогает галоперидол, и без всяких треморов и слюнотечений, а кому-то нужна дорогущая инвега, иначе больного сковывает по рукам и ногам нейролепсией (та самая паркинсоноподобная картина).
В странах с развитой системой здравоохранения психиатрия считается (по праву) специальностью с повышенной социальной ответственностью, и препараты пациенты получают субсидированно, оплачивая 10–15 % стоимости, а остальное – за счет государства. Главная тому причина – реально бедственное положение тяжелых психиатрических больных и зачастую неспособность самостоятельно покупать препараты. Чтобы проиллюстрировать то, насколько хронические психотические пациенты могут быть беззащитными, можно привести пример Италии. Там несколько десятков лет назад решили провести «деинституционализацию» в психиатрии – отменить психиатрические больницы. В первую же зиму после этого от холода на улицах умерло, по разным данным, от 30 до 60 % пациентов. Причем у них были деньги от социальных пособий, присмотр соцработников – дело именно в эффекте, называемом «руинирование психики», или «дефицитарная симптоматика». Мы уже говорили о том, что со временем хронические психозы типа шизофрении превращают психику человека в руины, и он теряет способность заботиться о себе. Болезнь как бы забирает волю, стремления, мотивацию и прочее, превращая человека в безвольного пассивного пациента хронических отделений или пансионатов для душевнобольных.
Впрочем, не будем о грустном – в современном мире существуют системы реабилитации, и скорость развития дефицитарной симптоматики можно существенно замедлить.
Лечение электричеством
Выше я упоминал о том, что кроме таблеток существуют и нехимические методы лечения. И это правда, причем отчасти нехимическая терапия даже эффективнее и безопаснее химической. В качестве примера такого лечения можно привести ЭСТ – электросудорожную терапию. В общественном сознании это что-то страшное и связано с пытками, но в действительности это самый безопасный и самый эффективный метод лечения психозов, маний, депрессий, а иногда – обсессивно-компульсивного расстройства и даже эпилепсии.
История этого метода насчитывает уже более ста лет, и до того, как на вооружении психиатров появились нейролептики, это было фактически единственным эффективным лечением. Но поскольку анестезирующих средств тогда еще не существовало, то ЭСТ и правда была очень тяжелым испытанием. Причем и для пациентов, и для персонала – больного укладывали на кровать, давали загубник, чтобы не сломать зубы, к вискам прикладывали электроды и подавали ток до тех пор, пока не развивался эпилептический приступ. При этом пациента били судороги, пока он не падал с кровати, а медперсонал, который его пытался удержать, периодически тоже получал удары током.
Сегодня это выглядит так: пациент приходит в поликлинику к 8 утра, его осматривает врач, анестезиолог дает краткосрочный наркоз с миорелаксантами (веществами, расслабляющими мышцы). Затем под контролем электроэнцефалограммы дается короткий разряд, с больным ничего не происходит – он под наркозом, и миорелаксанты не позволяют развиваться судорогам. По данным энцефалограммы регистрируется с точностью до секунды продолжительность эпилептоподобного эпизода, через 10 минут пациент просыпается, пьет кофе, и в 10 утра он уже дома или на работе. Все побочные эффекты – лишь от наркоза.
Конечно, ЭСТ применяется в основном во время госпитализации, но со временем пациент выписывается и продолжает получать лечение амбулаторно, постепенно снижая его частоту – от двух раз в неделю до раза в месяц. Что интересно, для ЭСТ нет абсолютных противопоказаний (то есть таких состояний, при которых ЭСТ делать абсолютно запрещено). Даже наличие свежего перелома позвоночника, инфаркта миокарда или опухоли мозга являются относительными противопоказаниями по международным стандартам – то есть ЭСТ делать нежелательно, но если потенциальная польза превышает риск, то можно. Кстати, если у беременной женщины развивается психоз, депрессия или мания (например, забеременела биполярная больная) – психиатры предпочтут ЭСТ фармакотерапии, поскольку химическое воздействие на плод – это всегда риск, а при ЭСТ плод вообще никак не задействован. При всех этих положительных сторонах эффективность лечения превышает таковую при фармакотерапии. Есть, конечно, и отрицательные моменты: требуется подготовка к лечению, а на начальных стадиях нужен довольно интенсивный мониторинг, задействуется куча персонала, что для больницы недешево. По сути, единственным побочным эффектом бывает амнезия – пациенты не помнят несколько минут, предшествовавших самой ЭСТ. И если человек получает ее долго, может снижаться способность к концентрации внимания. Одним словом – очень эффективный и безопасный вариант, который сегодня вовсе не тот, что сто лет назад.
Существует более современный вариант ЭСТ – магнитно-судорожная терапия. Принцип тот же, но судорожный эпизод вызывается не прямым воздействием тока, а сильным магнитным полем. Применяется редко из-за технических сложностей, таких аппаратов очень немного.
Есть еще несколько вариантов несудорожных воздействий магнитного поля на мозг, но из-за низкой эффективности применяются они тоже очень редко. Хотя в последние годы появились свидетельства о хорошем эффекте магнитотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве и расстройствах тревожного спектра.
Психотерапия
Ну и, разумеется, ведя речь о нехимической терапии психозов, нельзя не сказать пару слов о психотерапии. Конечно, психоанализ при психозе использовать не получится, но когнитивно-поведенческая психотерапия может использоваться, и существуют протоколы ее применения при различных видах психоза. В одной из следующих глав обсудим подробнее школы и разновидности психотерапии, а пока расскажем еще одну байку о работе психиатра и затем двинемся дальше, к новому случаю.
ПАРАНОИК
Когда я работал в России, был у нас пациент, которого постоянно привозили родственники из-за того, что он с ними дрался и выгонял из дома. Пожилой мужчина жил один в своей квартире, дети его пытались навещать, а он их взашей гнал и все кричал, что они его газом травят, чтобы квартиру получить. Как раз дети и привозили его к нам полечиться, но приемный покой не брал – показаний для принудительной госпитализации не было, поскольку опасности он не представлял ни для себя, ни для окружающих, а
