ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ ЛОБНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ – затруднение, возникающее в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении; подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин (встречаются редко, в 0,04–0,05 % всех родов). Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой, – передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
Первый момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39–40 см. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.
Второй момент биомеханизма родов наступает в том случае, если плод имеет небольшие размеры либо недоношенный. Сущность второго момента заключается в разгибании головки плода. Результатом является наиболее низкая установка центра лба, располагающегося по проводной оси таза.
Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях.
ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ НЕОБЫЧНО КРУПНОГО ПЛОДА (крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более).
У женщин с крупным плодом беременность имеет некоторые особенности. Роды нередко протекают с осложнениями. Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, что может быть связано с перерастяжением матки и нарушением сократительной деятельности миометрия. Для того чтобы избежать осложнений в родах для матери и крупного плода, необходимо четко поставить диагноз и определить точную массу плода, что не всегда легко сделать. В женской консультации выявляют женщин группы риска, тщательно следят за ростом плода по измерению окружности живота, высоты стояния дна матки, определяя массу плода по Рудакову. В срок беременности 38 недель женщину направляют в дородовое отделение акушерского стационара. В дородовом отделении уточняют диагноз. Перед родами окружность живота у женщин с крупным плодом превышает 100 см, высота стояния дна матки равна 40–42 см. С помощью УЗИ не только определяют массу плода, но и форму макросомии. План родоразрешения беременной составляют с учетом: акушерского анамнеза, готовности организма женщины к родам, величины и состояния плода, размеров таза. Родоразрешение оперативным путем (кесарево сечение) показано беременным женщинам с крупным плодом при наличии ряда неблагоприятных факторов. К таким факторам относятся: тазовое предлежание плода, перенашивание, хроническая гипоксия плода, анатомически узкий таз любой степени сужения, наличие экстрагенитальной патологии, тяжелые формы гестозов. У остальных беременных может планироваться родоразрешение через естественные родовые пути.
ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ НЕПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА – сложное течение родов, обусловленное неправильным положением плода, т. е. таким положением, когда ось (длинник) плода не совпадает с осью матки. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным; если этот угол не равен 90°, то положение считается косым.
Диагноз поперечного или косого положения плода устанавливают во время беременности, в сомнительных случаях прибегают к УЗИ. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-й недели беременности.
ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛЕЧИКА (ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПЛОДА). Роды в поперечном положении являются патологическими. Самопроизвольное рождение ребенка через естественные родовые пути в данном предлежании является угрозой жизни роженицы и плода. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения начинаются уже в 1-м периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное их излитие. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины или ручек. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение.
При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв. В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения.
ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ СЦЕПЛЕНИЯ (КОЛЛИЗИИ) БЛИЗНЕЦОВ – патология, встречающаяся при наличии двойни у беременной женщины. Различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). В первом случае имеются две амниотические оболочки, две хориальные оболочки и две плаценты. Во втором случае имеются две амниотические оболочки, одна хориальная и одна плацента. Коллизия близнецов при родах может возникнуть только в случае монозиготных близнецов. Данное осложнение родов развивается, если один из близнецов находится в тазовом предлежании, а другой в головном. Коллизия близнецов возникает в редких случаях и наблюдается при одновременном вступлении в таз головок обоих плодов, застревании обеих головок в тазу. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иногда с перфорацией одной из головок. Кесарево сечение предупреждает данное редкое, но тяжелое осложнение родов при многоплодной беременности.
ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ ТАЗОВОГО (ЯГОДИЧНОГО ИЛИ КОМБИНИРОВАННОГО) ПОЛОЖЕНИЯ ИЛИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. Различают варианты тазовых предлежаний: чисто ягодичное предлежание, комбинированное, или ягодично-ножное предлежание, и ножное предлежание. Чисто ягодичное предлежание встречается в 65 % случаев тазовых предлежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25 %, а ножное – в 10 % случаев, чаще у повторнородящих. В настоящее время этиология тазовых предлежаний не ясна. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемистый тазовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна матки, многоводие, маловодие. До 33 недель беременности предлежание плода может изменяться. К 34 неделям беременности может сформироваться устойчивое тазовое предлежание плода. Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки.
Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков беременности – с 32-й до 38-й недели. При сроке 33–34 недели можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 недели до родов беременную направляют в стационар.
В дородовом отделении после тщательного обследования беременной составляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Существуют строго определенные показания для операции кесарева сечения. К таковым относятся: возраст первородящей (старше 30 лет), отягощенный анамнез (мертворождение, родовые травмы у детей), бесплодие, переношенная беременность, рубец на матке, разогнутое состояние головки, крупный плод (для тазового предлежания – более 3500 г), анатомически узкий таз. Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение производят в тех случаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преждевременно – до 32-недельного срока. Глубоконедоношенный плод плохо переносит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных.
