Другим примером подобного рода является гемофилия. Недавно Шлессманом (Schloessmann) [347] опубликовано обширное исследование об этом заболевании, причем, между прочим, им отмечены «семейные типы» его. Различие между отдельными семьями в смысле течения этого заболевания сводится: а) к тяжести его – более легкое течение в одних случаях, более тяжелое, с большой наклонностью к внутренним кровоизлияниям в других, отсутствие кровоизлияний в суставы в третьих; в) к началу проявления его – более раннее в одних случаях, более позднее (до 12 лет) в других; с) к степени понижения свертываемости крови. Данные мои и Фрейденберг [348] не совсем подтверждают сообщение Шлессмана (все эти колебания иногда имеют место и в пределах одной и той же семьи), да и материал последнего не очень убедителен в этом отношении. В отличие поэтому от дальтонизма здесь придется искать других объяснений этому явлению. Вопрос этот нуждается в дальнейших исследованиях.
Вот все, что мы пока знаем в связи с затронутой проблемой в отношении генов, локализованных в Х -хромосоме. Что касается аутосом, то косвенный материал относительно их хотя и богаче в указанном направлении, но гораздо менее четок. Напомним некоторые факты:
1. Туберкулез. Есть много оснований думать, что предрасположение к нему в разных случаях обусловлено не единым геном. За это говорит хотя бы то обстоятельство, что в разных семьях мы нередко наблюдаем предрасположение к туберкулезному поражению различных органов (легкие, почки, горло, кости). Лично мне пришлось наблюдать две семьи, ряд членов которых умирали в определенном возрасте от туберкулеза гортани. Наследование шло в обоих случаях по доминантному типу. Аналогичные наблюдения имеются и в литературе. Кречмер (Kretschmer), напр., описал двух сестер-близнецов, умерших 14 лет от туберкулеза почек. Сюда же относится наблюдение Бремерa (Brehmer) относительно возраста заболевания, одинакового у членов одной и той же семьи. Все эти данные не оставляют сомнения в гетерогенности предрасположения к туберкулезу.
2. Артериосклероз. Есть наблюдения, говорящие о том, что в семьях имеется предрасположение к преимущественному поражению различных органов – мозга, почек, сердца. Вопрос этот нельзя еще считать выясненным, но самая постановка его вполне законна.
3. Язва желудка. По этому поводу интересно отметить работу Гуди (Huddy), обнаружившего, что место расположения язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка) большей частью идентично у членов одной и той же семьи.
4. Зоб. Интересным, хотя и спорным, является исследование К.Бауэра, который наблюдал различную тяжесть этого заболевания в разных семьях [349] .
Число подобных примеров можно бы значительно увеличить, но в этом вряд ли есть надобность. И сказанного вполне достаточно для утверждения, что многие так называемые «нозологические единицы» биологически отнюдь не представляют собою нечто единое и что дифференциация их должна идти, в частности, и по линии внутрихромосомных отношений (разные точки одной и той же хромосомы) и даже «внутригенных» (множественные аллеломорфы).
Нам остается ответить на две последние из намеченных выше возможностей толкования особенностей течения заболевания, а именно – на вопрос о роли генов-модификаторов и внешней среды. Но по этому вопросу каждый наблюдательный врач имеет такой большой личный опыт, что вряд ли здесь нужны специальные примеры. Речь идет о постоянно наблюдающихся фактах различного течения какого-либо заболевания в пределах данной семьи или, короче говоря, – о «внутрисемейных различиях». Они иногда бывают очень значительны и требуют в каждом отдельном случае детального анализа. Но анализ этот возможен, и помимо упомянутых двух предположений может иногда фигурировать и третье – вариация проявления гена во вне, без каких-либо специфических на него воздействий каких-либо внутренних или внешних агентов. Примером подобного рода является у Drosophila melanogaster ген tetraptera (четырехкрылость): его фенотипическое проявление у отдельных особей довольно сильно варьирует. В патологии таких явлений очень много. Сюда, между прочим, относится явление «проскока», когда какой-либо доминантный признак отсутствует у кого-либо из членов семьи (или выражен лишь очень слабо), при наличии его у потомков последнего (явление, часто наблюдающееся, напр., при полидактилии, синдактилии и др.).
Сказанным мы подходим к проблеме так наз. «forme fruste» болезней, т. е. к вопросу о слабо выраженных (иногда зачаточных) случаях какого-либо генотипического заболевания. Еще до сих пор приходится иногда слышать представление о них, как о «начальных» формах болезни. Наивность такого трактования вряд ли нуждается в особых доказательствах. И генетика доставляет большие возможности для трактования подобных случаев. Они сводятся к: 1) колебанию проявления доминантного признака во вне, 2) влиянию генов-модификаторов, 3) влиянию внешних условий, 4) слабому проявлению рецессивного признака в гетерозиготном состоянии и 5) в случаях полимерии – к наличию у данного индивидуума не всех генов, необходимых для полного выявления признака (примеры подобного рода, по-видимому, особенно часто встречаются в психиатрии).
Подводя итог сказанному, вернемся к вышецитированному мнению Гольдшейдера. Верно ли, что мы никогда не поймем индивидуальных особенностей течения какого-либо заболевания? Приведенный материал достаточно ясно доказывает, что для такого пессимистического вывода не только нет никаких оснований, но что мы уже сейчас обладаем достаточным числом средств, чтобы эти «индивидуальные особенности» объяснять. Одно, конечно, несомненно: если продолжать идти по прежнему пути, если продолжать эмпирически объединять воедино разные биологические феномены лишь на основании внешнего их сходства (пусть даже полного), то в таком случае мы действительно никогда не поймем различий, имеющихся в пределах этого сходства. Гораздо, однако, правильнее не просто мечтать о «биологических проблемах», а уметь использовать те конкретные факты, которые биология уже доставляет.
В истории каждой науки имеются периоды бурного роста, сменяющиеся временами застоя, а иногда и упадка. Последний наступает тогда, когда тот запас идей, которым жила и развивалась предыдущая эпоха, уже исчерпана и не может служить больше путеводной звездой для новых конкретных исследований. Еще хуже дело обстоит в том случае, когда новые факты противоречат старым теориям.
Тогда кризис неизбежен. Этот кризис всегда порождает пессимизм у одних, идеалистические и агностические теории у других, мечтательное пустословие – у третьих. Но не им суждено вывести науку из тупика. И лишь той теории, которая сумеет «пахать поглубже», которая сумеет, использовав все то ценное, что накоплено старым опытом, воздвигнуть новую базу для дальнейших исследований – лишь ей суждено блестящее будущее.
Сказанное относится и к патологии. Не впервые и она в тупике. Довирховские «кразы» и «дискразии» ее в свое время к этому привели. Заслуга Вирхова и его предшественников (Морганьи) заключалась в том, что ими была предложена новая теория строения организма – анатомического и гистологического. Тогда пресловутые «смешения соков» исчезли как дым. Перед патологией открылись новые перспективы – построить анатомический и гистологический фундамент под каждую патологическую форму. И этот фундамент, иллюстрирующий некоторую форму строения того или иного заболевания, многочисленными и кропотливыми трудами многих патологов для подавляющего большинства случаев построен. Дальше идти только этим путем невозможно, ибо, во-первых, почти все основное, доступное гистологическому анализу, изучено, а во-вторых (и главное), накопилось достаточное число фактов, доказывающих, что в пределах анатомо-гистологического тождества имеются глубокие биологические различия и что нет, стало быть, никакой уверенности в том, что обработанные таким путем два идентичных случая действительно тождественны (даже при одновременной идентичности клинической). И мы стоим снова перед кризисом. «Два больших переворота последнего пятидесятилетия, которые совершила патологическая анатомия и бактериологическое толкование болезней, привели нас, несмотря на блестящие завоевания и успехи, в тупик» (Зауэрбах). И растерянные, многие зовут обратно к дискразиям, готовые охотно ликвидировать то ценное, что накоплено благодаря Вирхову (Ашнер и др.).
Генетика идет на помощь этому кризису. По удачному определению Серебровского [350] , она также является наукой о строении организма, строении своеобразном – из хромосом и генов. И как видно из всего вышеизложенного, анализу, диференциации подобного типа строения поддаются и те случаи, которые анатомически и гистологически кажутся идентичными. Энергичная разработка всего патологического материала с точки зрения такого типа строения – благодарная задача, очевидно, не одного поколения врачей.
