Наконец, 3-я группа заболеваний является также генотипической и отличается от предыдущей группы тем, что, очевидно, не требует особых внешних проявителей. С удивлением приходится читать в самых распространенных медицинских руководствах, что этиология именно подобного рода заболеваний неизвестна. Да по существу, вышеприведенные слова маститого хирурга Федорова о «бремени хирургии настоящего времени» («конституциональные болезни») говорят о том же. А ведь этиология-то как раз этих болезней хорошо известна и заключается она в некотором дефекте хромосомного аппарата, являющемся следствием происшедшей когда-то мутации. Правильно ли, напр., сказать, что этиология гемофилии неизвестна? Само собою разумеется, нет, ибо нам хорошо известно, что гемофилия имеет место у индивидуума, в Х-хромосоме которого имеется ген этого заболевания. Однако, против этого ответа, выдвигаемого современной генетикой, иногда приходится слышать возражение, заключающееся в том, что нам неизвестно, почему этот ген образовался и что поэтому факт признания его нисколько не приближает нас к познанию истины. Возражение это глубоко ошибочно и теоретически, а практически оно приводит к столь же многочисленным, сколь и бесплодным «исканиям» этиологии этого и многих других аналогичных заболеваний в сифилисе, алкоголизме, плохих социальных условиях жизни и т. п. Несомненно, конечно, что мы пока не знаем причин мутационного процесса, следствием которого являются многочисленные гены, ведущие к заболеваниям и аномалиям. Открытие Мёллера (Muller) – искусственное получение мутаций рентгеновскими лучами – лишь немного приблизило нас к пониманию сущности этого явления, поскольку, во-первых, не ответило на вопрос о причинах мутаций в естественных условиях, а во-вторых, оставило еще открытым вопрос о соотносительной роли в процессе мутации реагирующей системы (в данном случае – хромосомы) и внешнего в отношении к ней воздействия (Х-лучей). Но это отнюдь не значит, что закономерности самого мутационного процесса нам неизвестны: нам известно, напр., что он разыгрывается в хромосомном аппарате, затрагивая то целую хромосому (одну или больше), то часть ее (нехватка – deficiency, транслокация – перескок части хромосомы в другое место той же хромосомы или в другую хромосому), то отдельные ее точки (трансгенации) и др. Известно, далее, что этот процесс идет в любых условиях, что следствием его являются в подавляющем большинстве случаев признаки, неблагоприятные для дальнейшей судьбы вида, что возникающие в результате его трансгены передаются без изменений бесконечному числу последующих поколений. Известна, наконец, в отношении наиболее изученных в генетическом отношении объектов (напр., Drosophila melanogaster ) и приблизительная частота происходящих мутаций. Можем ли мы после всего этого сказать, констатировав, что то или иное заболевание определяется геном, определенным образом наследующимся и некогда, стало быть, возникшим как следствие мутации, что этиология его нам непонятна? Ведь понять явление значит свести его к более общей, уже установленной закономерности, причем все равно, известны или неизвестны причины этой последней. На вопрос, напр., о том, знаем ли мы причину лихорадки при брюшном тифе, всякий, не задумавшись, ответит утвердительно, ибо хорошо знает, что это есть частный случай общей закономерности – реагирования повышенной температурой в ответ на проникновение микроорганизма. Причины же этого общего явления нам далеко не целиком еще известны, и это, однако, повторяю, нисколько не мешает нам ответить утвердительно на выше поставленный вопрос. То же относится и к трактуемому вопросу: данная мутация является частным случаем общей закономерности – мутационного процесса. А коль скоро это сведение частного к общему удалось, то задачей исследователя являются отнюдь не дальнейшие поиски причины данной мутации, а исследование причин мутационного процесса в целом. Ибо весь опыт современной генетики говорит о том, что нет для каждой отдельной мутации своей, специфической причины, что процесс этот в основном един (напомним, кстати, что при искусственном получении мутаций х -лучами происходит ускорение всего мутационного процесса, растет число всех видов мутаций). Проблема же причин мутационного процесса в целом уже не есть проблема узкопатологическая: ее решение является актуальной задачей всей биологии (и генетики в первую очередь). Патолог же обязан использовать эти успехи биологии, ибо на данном этапе развития нашей науки это и есть тот путь, о котором мечтает С. П. Федоров и который «выведет нас туда, на большую дорогу». И в этом случае «конституциональные» (генотипические) болезни перестанут быть «бременем хирургии»: ибо для всякого понявшего сущность генотипического заболевания, его этиологию, совершенно несомненно, что не по линии хирургии лежит путь радикального его излечения.
Сказанное приводит нас к кардинальному вопросу: а много ли таких болезней, обусловленных патологическими генами, а далеко ли мы шагнули вперед в сравнении с тем временем, когда казалось, что генетика в патологии исчерпывается двумя-тремя аномалиями пальцев, гемофилией, дальтонизмом да некоторыми особенностями обмена веществ? Еще не пришло время дать окончательный ответ на этот вопрос, но несомненно то, что список подобных болезней уже в настоящее время насчитывает не одну сотню названий и что он постоянно растет. Более интенсивному росту этого списка препятствует ряд обстоятельств: проявление некоторых болезней в пожилом возрасте, ограничение (частичное или полное) ряда болезней полом, полимерия (обусловленность некоторых, по-видимому, главным образом психических, болезней несколькими генами) и др. Все эти обстоятельства значительно затрудняют констатирование наследственного характера заболевания. Особенным тормозом в этом отношении является обилие рецессивных форм патологических аномалий: напомним, что при последних лишь 25 % детей здоровых родителей имеют шансы оказаться больными и что при малочисленности потомства современной семьи, при малой осведомленности врачей в вопросах генетики и при вышеупомянутых общих трудностях изучения наследственности человека легко просмотреть генотипическую природу заболевания.
Мы еще не знаем соотношения числа доминантных и рецессивных патологических генов человека. Несомненно, что у человека число доминантных генов относительно больше, чем, напр., у плодовой мушки, у которой мы имеем резкое превалирование числа рецессивных трансгенов. Но все же некоторые косвенные данные позволяют высказаться в том смысле, что хотя и не столь резко, но и у человека число рецессивных трансгенов превосходит число доминантных. Так, напр., мною произведен подсчет числа болезней, поддающихся возможному толкованию в том смысле, что гены их локализированы в Х -хромосоме. Оказалось таких болезней [326] 20 рецессивных и одна доминантная. A priori нет никаких оснований отрицать подобное же соотношение и для аутосом. Но если это так, то вышеупомянутая трудность учета генотипически обусловленных болезней человека должна особенно приниматься во внимание при суждении о числе подобных болезней вообще.
Резюмирую сказанное: генетика дает четкий ответ на вопрос об этиологии очень многих патологических форм; а в отношении ряда других она уже сейчас позволяет правильно диференцировать причину и повод заболевания, роль внутреннего предрасположения и внешнего проявителя. Упрощенным представлениям о всемогущей роли среды, в отношении которой организм является как бы некоторой аморфной массой, меняющейся в любом направлении, приходит конец. Просмотр под новым углом зрения всего накопленного до сих пор фактического материала – актуальная задача современной патологии.
Перехожу ко второму вопросу – к проблеме индивидуализации. Как уже выше указывалось, она находится в тесной связи с проблемой этиологии. Ибо совершенно ясно, что поскольку два разных этиологических момента могут давать внешне сходные патологические формы, постольку естественно ожидать, что это сходство не окажется тождеством и что при более детальном анализе различия между ними должны быть обнаружены. Попутно следует отметить, что в смысле обнаружения этих различий человек является гораздо более благодарным объектом, чем любой другой вид растений или животных, поскольку его организм гораздо более изучен и позволяет поэтому оперировать более тонкими (химическим и физиологическими) данными, неизвестными в отношении других объектов, изученные гены которых касаются главным образом относительно грубых морфологических признаков.
Что в этом вопросе более или менее признано современной патологией и не требует поэтому особых доказательств – это необходимость различать симптомокомплекс генотипический от внешне сходного с ним фенотипического: вряд ли, напр., требует особых доказательств разъяснение того обстоятельства, что генотипический, «генуинный», диабет по существу мало общего имеет с диабетом, развившимся на почве какого-либо анатомического поражения поджелудочной железы (сифилис, рак, цирроз и др.). Наличие клинических различий в таком случае легко может быть объяснено различием этиологии.
