Об этом кризисе написано за последние годы очень много страниц. Характерно при этом то, что самый факт кризиса почти не встречает сомнений. Совершенно правильно пишет, напр., группа видных немецких врачей, объединившаяся в 1928 г. для издания журнала «Hippocrates»: «Что развитие медицины уперлось в некоторый критический пункт, есть факт, которого сегодня не отрицает ни один мыслящий врач».
Если, однако, факт кризиса признается почти единодушно, то этого отнюдь нельзя сказать ни про понимание сущности его, ни, следовательно, про пути его изживания. Здесь мы встречаем целую гамму мнений и суждений, среди которых явно идеалистические (Крель, Зауэрбрух и мн. др.) и даже граничащие с мистицизмом [323] занимают далеко не последнее место. Многие зовут назад, к Гиппократу, к старой гуморальной патологии; немало и таких (к слову сказать, весьма авторитетных врачей), которые жалуются на незнание и невежество [Лериш, Ганс Мух (Leriche, Hans Much)] и др. Среди этого хаоса мнений выделяются голоса отдельных ученых, которые хотя стихийно, но в общем правильно формулируют существо переживаемого ныне кризиса. Лучше других, мне кажется, это сделано С. П. Федоровым в его нашумевшей брошюре «Хирургия на распутье».
Основную трудность современной медицины Федоров видит в незнании этиологии болезней. Он пишет: «Лучше всего мы лечим те болезни, этиологию которых мы знаем. Но нам известны относительно хорошо только те болезни, причиной которых являются инфекции, паразиты, травмы и более или менее грубые патологические изменения (курсив наш. – С. Л. ). Бремя хирургии настоящего времени – это конституциональные и функциональные заболевания. Это задача неизмеримо более трудная, чем те, которые стояли раньше, ибо здесь неизвестны не только этиология, но часто и сущность процессов. Правда, впереди блестят биологические проблемы, чувствуется, что надо идти туда, что этот путь выведет нас туда, вероятно, на большую дорогу. Но как идти по этому пути?» [324]
В этих словах в основном верно схвачена основная трудность, перед которой стоит современная медицина, ибо совершенно ясно, что незнание этиологии болезней неизбежно приводит врача в его естественном стремлении к классификации того материала, с которым он оперирует, к объединению внешне сходных симптомокомплексов, дающих приблизительно одну и ту же клиническую картину, но в то же время глубоко различных по своей биологической сущности. Короче говоря – существующие классификации базируются почти исключительно на фенотипическом сходстве. Ниже мы подробнее остановимся на тех конкретных ошибках, которые вытекают из подобной методики. Пока же необходимо отметить, что эти ошибки отнюдь не только теоретического характера, что вся практическая деятельность врача упирается в этот ныне устаревший способ мышления.
В самом деле, уже давно установлен в медицине вполне оправдавший себя принцип индивидуализации – принцип, гласящий, что лечить следует не болезнь, а больного, ибо одна и та же болезнь протекает у разных индивидуумов неодинаково. Принцип этот, однако, установлен чисто эмпирическим путем. Необходимо сделать следующий шаг, необходимо наполнить этот принцип конкретным содержанием и попытаться дать ответ на вопрос о причинах индивидуально-различного течения «одного и того же заболевания». Но совершенно ясно, что, оставаясь в рамках старого фенотипического мышления, можно очень мало сделать для решения этой проблемы, что, идя только этим путем, можно решать вопрос лишь в той его части, где дело касается различия внешних условий существования (в настоящем или прошлом) того или иного субъекта, или различия возбудителя болезни (напр., аневризма аорты сифилитическая и артериосклеротическая). Патология обладает, однако, обильным материалом, иллюстрирующим различные течения заболевания у лиц, живущих в одних и тех же условиях и подвергающихся одним и тем же воздействиям. В отношении подобного рода случаев принцип индивидуализации до сих пор остается ползуче-эмпирическим: врач ощупью идет с вновь предложенным профилактическим или терапевтическим приемом, заранее сознавая, что не во всех случаях он окажется действительным, но бессильный предвидеть, в каких именно случаях это будет иметь место. И понятными становятся поэтому следующие слова Гольдшейдера: «Строго научно-установленная и вполне определенная терапия немыслима (курсив автора. – С. Л. ). Определенные, научно-обоснованные правила всегда будут относиться лишь к болезненным формам в общем или же к особенно типичным случаям болезни, но никогда (курсив наш. – С. Л. ) непреклонные научные директивы лечения не смогут охватить индивидуальный характер каждого отдельного случая со всеми его вариациями, своеобразным течением и влиянием конституции». [325] Мы видим, таким образом, что старое мышление приводит к явно агностическим выводам. Ясно вместе с тем, что проблемы этиологии и индивидуализации друг с другом тесно связаны, что в них центральная трудность современной медицины и что старое мышление, оперирующее исключительно различиями фенотипическими, не в состоянии справиться с этими трудностями.
Вносит ли в эти вопросы что-либо нового генетика? Да, и не только вносит, но на данном этапе развития наших знаний дает единственный выход из создавшихся затруднений. Уже одно различение гено– и паратипических факторов патологии вносит первую свежую струю в проблему этиологии, давая возможность четко дифференцировать внутренние и внешние факторы ее. Эта дифференциация приводит нас к подразделению всех патологических форм на следующие три группы, отделенные друг от друга нерезкими переходами:
1. Болезни паратипические, основной причиной которых является внешнее воздействие. Сюда относятся: подавляющее число инфекций, все профболезни, заболевания, вызванные интоксикациями, неблагоприятными социальными условиями, травматические и др. Не следует, конечно, думать, что в этих случаях роль реагирующей системы организма (и, стало быть, его генотипа) сводится к нулю. Как раз эта сторона дела является в современной медицине наиболее общепризнанной, ибо всякому врачу хорошо известно различное реагирование двух индивидуумов, подвергшиеся одному и тому же воздействию. Необходимо, однако, сказать, что конкретно по данному вопросу генетика в ее современном состоянии мало чем может помочь патологии, ибо совершенно ясно, что реакции организма обусловлены не одним каким-либо геном, а всем его генотипом, плюс к тому же всевозможные паратипические наслоения. Мы же пока в состоянии – поскольку речь идет об отдельном индивидууме – констатировать очень мало имеющихся у него генов; об их же взаимодействии и о вытекающем из последнего типе реакции мы пока ничего сказать не можем, и разработка этой увлекательной страницы патологии – дело, по всей видимости, не очень близкого будущего.
2. Болезни , в основе которых лежит какое-либо генотипическое предрасположение , (в большинстве случаев обусловленное одним геном) и требующие некоторого определенного внешнего воздействия для своего проявления. Число таких заболеваний непрерывно растет. Хорошим примером в этом отношении может являться туберкулез. Генотипическое предрасположение, определенным образом наследующееся, для многих случаев его совершенно бесспорно. Но это предрасположение требует для своей реализации, во-первых, туберкулезной палочки, а в части случаев – неблагоприятных условий жизни организма. Другим примером в том же направлении является пернициозная анемия. Принято думать, что наряду с «криптогенетической», «эссенциальной» формой ее существуют случаи, причиной которых являются сифилис, беременность и Botriocephalus latus. Но вот исследование Шаумана (Schaumann) выяснило, что далеко не все носители широкого лентеца заболевают бирмеровской анемией и что этому страданию подвержены лишь члены особых, немногочисленных семей. Есть, стало быть, основание думать, что причиной болезни является некоторая генотипическая особенность организма и что упомянутый паразит является лишь поводом , способствующим проявлению гена во вне.
Наконец, 3-я группа заболеваний является также генотипической и отличается от предыдущей группы тем, что, очевидно, не требует особых внешних проявителей. С удивлением приходится читать в самых распространенных медицинских руководствах, что этиология именно подобного рода заболеваний неизвестна. Да по существу, вышеприведенные слова маститого хирурга Федорова о «бремени хирургии настоящего времени» («конституциональные болезни») говорят о том же. А ведь этиология-то как раз этих болезней хорошо известна и заключается она в некотором дефекте хромосомного аппарата, являющемся следствием происшедшей когда-то мутации. Правильно ли, напр., сказать, что этиология гемофилии неизвестна? Само собою разумеется, нет, ибо нам хорошо известно, что гемофилия имеет место у индивидуума, в Х-хромосоме которого имеется ген этого заболевания. Однако, против этого ответа, выдвигаемого современной генетикой, иногда приходится слышать возражение, заключающееся в том, что нам неизвестно, почему этот ген образовался и что поэтому факт признания его нисколько не приближает нас к познанию истины. Возражение это глубоко ошибочно и теоретически, а практически оно приводит к столь же многочисленным, сколь и бесплодным «исканиям» этиологии этого и многих других аналогичных заболеваний в сифилисе, алкоголизме, плохих социальных условиях жизни и т. п. Несомненно, конечно, что мы пока не знаем причин мутационного процесса, следствием которого являются многочисленные гены, ведущие к заболеваниям и аномалиям. Открытие Мёллера (Muller) – искусственное получение мутаций рентгеновскими лучами – лишь немного приблизило нас к пониманию сущности этого явления, поскольку, во-первых, не ответило на вопрос о причинах мутаций в естественных условиях, а во-вторых, оставило еще открытым вопрос о соотносительной роли в процессе мутации реагирующей системы (в данном случае – хромосомы) и внешнего в отношении к ней воздействия (Х-лучей). Но это отнюдь не значит, что закономерности самого мутационного процесса нам неизвестны: нам известно, напр., что он разыгрывается в хромосомном аппарате, затрагивая то целую хромосому (одну или больше), то часть ее (нехватка – deficiency, транслокация – перескок части хромосомы в другое место той же хромосомы или в другую хромосому), то отдельные ее точки (трансгенации) и др. Известно, далее, что этот процесс идет в любых условиях, что следствием его являются в подавляющем большинстве случаев признаки, неблагоприятные для дальнейшей судьбы вида, что возникающие в результате его трансгены передаются без изменений бесконечному числу последующих поколений. Известна, наконец, в отношении наиболее изученных в генетическом отношении объектов (напр., Drosophila melanogaster ) и приблизительная частота происходящих мутаций. Можем ли мы после всего этого сказать, констатировав, что то или иное заболевание определяется геном, определенным образом наследующимся и некогда, стало быть, возникшим как следствие мутации, что этиология его нам непонятна? Ведь понять явление значит свести его к более общей, уже установленной закономерности, причем все равно, известны или неизвестны причины этой последней. На вопрос, напр., о том, знаем ли мы причину лихорадки при брюшном тифе, всякий, не задумавшись, ответит утвердительно, ибо хорошо знает, что это есть частный случай общей закономерности – реагирования повышенной температурой в ответ на проникновение микроорганизма. Причины же этого общего явления нам далеко не целиком еще известны, и это, однако, повторяю, нисколько не мешает нам ответить утвердительно на выше поставленный вопрос. То же относится и к трактуемому вопросу: данная мутация является частным случаем общей закономерности – мутационного процесса. А коль скоро это сведение частного к общему удалось, то задачей исследователя являются отнюдь не дальнейшие поиски причины данной мутации, а исследование причин мутационного процесса в целом. Ибо весь опыт современной генетики говорит о том, что нет для каждой отдельной мутации своей, специфической причины, что процесс этот в основном един (напомним, кстати, что при искусственном получении мутаций х -лучами происходит ускорение всего мутационного процесса, растет число всех видов мутаций). Проблема же причин мутационного процесса в целом уже не есть проблема узкопатологическая: ее решение является актуальной задачей всей биологии (и генетики в первую очередь). Патолог же обязан использовать эти успехи биологии, ибо на данном этапе развития нашей науки это и есть тот путь, о котором мечтает С. П. Федоров и который «выведет нас туда, на большую дорогу». И в этом случае «конституциональные» (генотипические) болезни перестанут быть «бременем хирургии»: ибо для всякого понявшего сущность генотипического заболевания, его этиологию, совершенно несомненно, что не по линии хирургии лежит путь радикального его излечения.
