1.2. Стопы и голеностопный сустав
Боль в стопе знакома многим. Обычно беспокоят боли в одном из трех регионов стоп, а именно:
• в пальцах стоп;
• в подошвенной или тыльной поверхности стопы приблизительно в средней трети;
• в пяточной области.
Боли в пальцах стоп могут появиться по совершенно разным причинам. Если пальцы ноют, но никогда не отекают и не краснеют, возможно, дело в остеоартрите на фоне плоскостопия, когда нагрузка на пальцы растет из-за неправильного распределения веса. В таких ситуациях вам нужен ортопед для подбора индивидуальных стелек, супинаторов… Если же пальцы отекают и краснеют – мы ищем воспалительные заболевания суставов. Все зависит от места и характера воспаления. Например, подагра любит основание 1-го пальца стопы (большого) – резко возникают отек, боль, сустав краснеет, при этом боль максимальна в первые 2 дня, а затем идет на убыль. Иногда при артрозе (остеоартрите) 1-го пальца стопы, в особенности после перегрузки, мы тоже можем заметить покраснение и некоторую отечность, но в разы менее выраженную, чем при подагре. Простой способ отличить артроз и подагру с поражением большого пальца стопы – в первые двое суток от атаки сделать анализ крови на СОЭ и С-реактивный белок, при подагре эти показатели ВСЕГДА повышены. Иногда можно наблюдать так называемый «сосискообразный палец», когда он отечен на всем протяжении и выглядит как «сосиска». В такой ситуации мы ищем болезнь из группы спондилоартритов (псориатический артрит, болезнь Бехтерева, реактивный артрит и др.).
Как правило, 3–4 раза в год ко мне обращаются пациенты далеко не с ревматологической проблемой стопы. Поводом для обращения служат следующие жалобы: «при нагрузке на стопу возникают жгучие или стреляющие боли в области 3-го межпальцевого промежутка (или в самих пальцах), реже в других местах». В этом случае мы подозреваем неврому Мортона (доброкачественная опухоль из нервных окончаний), как правило, ее подтверждают при помощи УЗИ или МРТ. Если причина болей все же в невроме Мортона, нужно идти к хирургу и решать, что делать дальше. В некоторых ситуациях курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может «усыпить» боль на долгое время, но бывают случаи, когда требуется операция!
Боль в середине стопы (неважно, с подошвенной или тыльной поверхности) и без признаков воспаления (нет отека и покраснения) чаще всего вызвана плоскостопием, в большинстве подобных случаев может помочь именно ортопед. В таких ситуациях почти наверняка будет рекомендовано изготовить индивидуальные стельки после сканирования ваших стоп.
Ортопедические стельки необходимо заказывать и носить всегда парой, даже если из-за плоскостопия болит только одна стопа!
Очень часто обращаются пациенты с болью в пятке. Здесь мы должны различать «пяточную шпору» (по-научному проблема называется «плантарный фасциит») и энтезит этой области (воспаление сухожилия в месте прикрепления к кости). Пяточная шпора – естественная реакция мягких тканей на перегрузку при избыточном весе, при значительной физической нагрузке на пятку или при аномалиях строения стопы. При этом боль в пятке возникает не из-за того, что шпора царапает мягкие ткани, а потому что воспаляется фасция (оболочка мышц) пяточной области. Поможет вам ортопед, который направит на физиопроцедуры, ударно-волновую терапию, назначит курс НПВП или в крайней ситуации уколет анестетик (например, лидокаин) вместе с глюкокортикоидами (например, дипроспан).
Не рекомендуются частые инъекции гормонов в область мягких тканей, т. к. это может привести к их истончению, а сухожилия даже могут оторваться от кости!
При этом нужно помнить, что при пяточной шпоре боль носит, как правило, волнообразный характер и после периода обострения обязательно будет улучшение. Воспаление сухожилий в месте их прикрепления к костям (энтезит) – более грозный признак и требует исключения, как и при дактилитах (покраснение и отек всего пальца, палец-«сосиска»), болезней из группы спондилоартитов (болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивный артрит и др.). Важно в подобных ситуациях обратиться именно к ревматологу.
Боль в голеностопных суставах (лодыжках) может возникать по множеству причин, и здесь, наверное, лучше всего следовать простому правилу: если у вас появилась отечность и боль в лодыжках, а очевидной травмы накануне не было, нужен ревматолог; если же появлению боли предшествовала травма – обратитесь к травматологу-ортопеду.
1.3. Коленный сустав
Боль в колене занимает лидирующее место по обращению к ревматологу и ортопеду. В первую очередь нужно разграничить три разные проблемы:
• Повреждение мениска(-ов) и/или связочного аппарата коленного сустава.
• Остеоартрит (артроз) коленных суставов.
• Воспалительные заболевания коленных суставов.
Существует заблуждение, что для травмы коленного сустава нужно упасть на коленку или ей удариться. В пожилом возрасте наиболее часто встречаются так называемые дегенеративные травмы мениска, когда достаточно присесть на корточки или неудобно поставить ногу – и мениск поврежден. Мениск (их в коленном суставе целых два – внутренний и наружный) – это своего рода прокладка между бедренной костью и костями голени, которая играет роль амортизатора.
Острое повреждение мениска – это почти всегда резкая и внезапно возникшая боль, иногда отек сустава (но сустав остается холодным!), в некоторых ситуациях человек чувствует, что сустав как бы заклинивает и не получается полностью его согнуть или разогнуть.
При подозрении на травму мениска целесообразно выполнить МРТ коленного сустава. Рентген не распознает мягкие ткани и проблемы с мениском он не увидит! Если выполнить МРТ нельзя, можно сделать УЗИ коленного сустава.
Как правило, повреждениями мениска занимается ортопед, особенно если предстоит оперативное вмешательство. Однако следует помнить, что не все разрывы мениска следует лечить хирургически, иногда даже серьезные повреждения со временем перестают быть источником боли и мучений!
Если на МРТ мы выявляем разрыв внутри мениска, то в большинстве случаев оперативное вмешательство не нужно! А вот если имеется краевой надрыв (Stoller 3a) или вообще поперечный разрыв (Stoller 3b, см. рисунок-схему ниже), ортопед может предложить малоинвазивное, т. е. аккуратное и незначительное, вмешательство на поврежденном мениске – лечебная артроскопия.
Научная классификация повреждений мениска
Артроскоп – это гибкая трубочка с видеокамерой, разновидность эндоскопа, который позволяет через маленький надрез в области коленного сустава посмотреть «вживую», что происходит в коленке и удалить надорванный или оторванный фрагмент мениска.
Другая частая проблема – остеоартрит (артроз) коленных суставов, или гонартроз, страдают им чаще люди пожилого и старческого возраста, как правило, с избыточным весом. Для гонартроза типичны так называемые «стартовые боли», т. е. боли в самом начале движения. Именно боли при нагрузке (ходьба или движение в коленке) характерны для остеоартрита, в то время как покой обычно приносит облегчение. Пациенты нередко отмечают, что спускаться по лестнице гораздо больнее, чем подниматься.
Третья группа проблем – воспалительные болезни коленных суставов: ревматоидный артрит, различные спондилоартриты, подагра и другие. Для подобных болезней характерны не только боль и отек, но иногда и покраснение сустава, при этом он, как правило, становится горячим на ощупь. При выраженных признаках воспаления только одной коленки самое главное не пропустить так называемый септический артрит – когда микробы проникают внутрь сустава и начинают там размножаться, разрушая хрящи и кости. Поскольку септический артрит может даже угрожать жизни (есть риск возникновения сепсиса – заражения крови), основная задача врача (ревматолога или ортопеда) – своевременно подтвердить или исключить этот диагноз. Для этого, как правило, проводят пункцию (укол) сустава, а полученную суставную (по-научному «синовиальную») жидкость отправляют на исследование. Подробнее читайте в разделе «Еще одна глава об инфекциях и суставах».
1.4. Тазобедренный сустав
Прежде всего нужно вспомнить, как начались боли. Если речь идет о постепенном начале проблемы, имеется избыточный вес или большие физические нагрузки в прошлом и вы старше 50 лет, скорее всего, мы имеем дело с остеоартритом (артрозом). Если сильная боль появилась внезапно у человека моложе 50 лет, важно исключить остеонекроз головки бедренной кости, когда без видимой причины нарушается кровоток в этой области и происходит омертвение кусочка бедренной кости. Оптимальная диагностика ранних этапов остеонекроза – это МРТ.
