Особенности формирования кариозных полостей.
Формирование кариозных полостей I класса. Перед началом лечения необходимо определить, что в данной клинической ситуации является оптимальным для реставрации тканей зуба: пломба, вкладка или накладка. Выбор типа реставрации зависит от объема оставшихся тканей зуба, толщины стенок кариозной полости, места локализации контактных пунктов антагонистов.
Обычно кариозная полость формируется в виде «ящика» с прямыми или овальными углами. Для изоляции стенок полости создаются базовые (толщиной более 1 мм) и тонкие подкладки, покрывающие дно и стенки полости и служащие для изоляции пульпы от химических раздражителей, а также обеспечивающие связь между стенками зуба и пломбой. Для пломбирования кариозных полостей композиционными материалами дно полости и стенки формируются овальными, так как такие материалы в большинстве своем имеют значительную линейную усадку и не обладают эластичностью минеральных цементов, что приводит к образованию пустот в области углов полости. Дно полости должно повторять рельеф пульпарной камеры с целью профилактики вскрытия полости зуба в процессе препарирования. В случае применения пломбы из амальгамы скос эмали делается под углом 45°. Когда используется композиционный материал, скос эмали делать не обязательно. В зонах окклюзионной нагрузки толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, это связано с хрупкостью материала, что может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. При необходимости выполнения косметических требований, скос эмали необходимо делать только при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста.
Формирование кариозных полостей II класса. Для лечения небольших кариозных поражений II класса может применяться туннельный метод, который заключается в удалении пораженного дентина на аппроксимальной части зуба через сформированный горизонтальный туннель с нёбной или язычной поверхности. Закрытие дефекта в слое дентина осуществляется стеклоиономерным цементом, а эмаль восстанавливается композиционными материалами.
При кариозном процессе значительных размеров раскрытие полости следует проводить с жевательной поверхности зуба.
Формирование полостей зависит в дальнейшем от выбора пломбировочного материала. Применение амальгамы предусматривает формирование полости в виде двух трапеций под углом 90°. При использовании полимерных композиционных материалов полость создается более округлой на аппроксимальной поверхности. Эмаль придесневой стенки необходимо тщательно сглаживать.
Формирование кариозных полостей III класса. Особенностью формирования этой кариозной полости является решение вопроса о косметическом сохранении нёбной и язычной стенок. При применении минеральных цементов предусматривается раскрытие кариозной полости с нёбной стороны. В настоящее время при использовании композиционных материалов рекомендуется удаление истонченной вестибулярной поверхности. Дно полости создается овальной формы, чтобы не вскрыть полость зуба. Угол наружной поверхности эмали и сформированной полости должен быть прямой. Для лучшего перехода цвета пломбы и зуба можно делать пологий скос эмали.
Формирование кариозных полостей IV класса. Тактика лечения зависит от величины дефекта коронки. Врач в первую очередь должен решить, какой метод лечения в данной ситуации более целесообразен: постановка пломбы или использование ортопедических методов лечения. Необходимо предварительно определить прикус и точку контакта с антагонистом. Если создаются условия «выбивания» будущей пломбы антагонистом, то целесообразнее применение ортопедических методов лечения.
Для лучшей фиксации пломбировочного материала делаются длинные пологие волнистые срезы эмали мелкодисперсным алмазным инструментом на губной поверхности.
Формирование кариозных полостей V класса. Тактика в лечении кариеса V класса зависит от зоны поражения, расположения ее над уровнем, на уровне или под десной. В первых двух случаях проводится формирование полостей с овальным выпуклым дном, повторяющим контуры полости зуба. Для лучшей фиксации пломбировочного материала можно делать продольный срез эмали. В случае распространения поражения кариеса под десну целесообразно формировать полость под пломбу по типу открытого «сэндвича». Поддесневая полость закрывается стеклоиономерными цементами, а видимая часть зуба реставрируется композиционными материалами.
Лечение кариеса V класса проводится с помощью обработки и формирования полости соответственно виду дефекта и восстановлением с применением жидкотекучих или конденсируемых материалов.
6. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Обработку кариозной полости нельзя проводить перекисью водорода, спиртом и эфиром. Это снижает адгезию к тканям зуба. Перекись водорода насыщает дентин кислородом и ингибирует полимеризацию адгезивной системы. Спирт и эфир могут приводить к раздражению пульпы зуба, особенно при глубоком кариесе, а также влиять на процесс полимеризации адгезивных систем. Допускается обработка кариозной полости 2 % раствором хлоргексидина, 1 % хлоридом бензакония или 0,01 % раствором мирамистина. Этап заканчивается промыванием полости дистиллированной водой и подсушиванием воздухом.
7. Наложение подкладки. При применении современных адгезивных систем изолирующая подкладка при среднем кариесе может не применяться, так как гибридный слой, формирующийся при проведении адгезивной техники, является надежной защитой пульпы как от бактериальной инвазии, так и от возможного токсического воздействия пломбировочного материала.
При глубоком кариесе возникает необходимость наложения изолирующей подкладки, которая при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно полости либо на участок дна, приближенного к полости зуба.
Выделяют следующие виды изолирующих подкладок:
Лайнерная – тонкостенная подкладка толщиной менее 1 мм, изолирующая от химических раздражителей и обеспечивающая связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом. В качестве лайнерных подкладок могут использоваться как гибридные подкладочные стеклоиономерные цементы (СИЦ), так и традиционные. Следует помнить, что СИЦ химического отверждения имеют срок окончательного твердения 24 – 48 ч. Поэтому требуется отсроченный метод пломбирования. В противном случае может произойти подтекание протравочного геля под подкладку или отрыв незрелой подкладки от дна кариозной полости. Это может привести к возникновению постоперационной чувствительности и к возможности бактериальной инвазии.
Базисная – подкладка толщиной более 1 мм, выполняющая следующие функции:
– защита от химических раздражителей;
– защита от температурных раздражителей;
– создание или сохранение оптимальной геометрии полости;
– компенсация усадки композиционного пломбировочного материала;
– амортизирующая функция;
– экономия композиционного пломбировочного материала.
В качестве базисных подкладок используются стеклоиономеры (гибридные или традиционные). Для СИЦ химического отверждения также соблюдается правило двухэтапного восстановления.
Закрытый сэндвич (вариант базисной подкладки, заполняющий весь отсутствующий дентин и выполняющий те же функции).
Лечебные подкладки применяются при биологическом лечении пульпита и в случае случайного вскрытия рога пульпы. Существует дифференцированный подход к применению материалов, содержащих гидроокись кальция. Например, фирма «Септодонт» выпускает целый спектр препаратов на основе гидроокиси кальция. Для купирования острого процесса при остром очаговом пульпите рекомендуется Pulpomixine, при непрямом покрытии пульпы при глубоком кариесе, особенно в полостях, где пломба подвергается давлению, — Contrasil, при витальной ампутации — Calcipulpe, прямое и непрямое покрытие пульпы, изоляция пульпы от неблагоприятного воздействия постоянных пломбировочных материалов — Septocalcine ultra. Широкое применение у отечественных стоматологов получил препарат Calasept (Швеция).
После наложения лечебной подкладки целесообразно закрывать ее малотоксичным подкладочным материалом (поликарбоксилатным, стеклоиономерным цементами). В последующем проводится постановка пломбы из постоянного пломбировочного материала (амальгама, композиционный материал). Положительный результат лечения с применением лечебной подкладки возможен только при правильной диагностике состояния пульпы, соблюдении антисептических условий кариозной полости и сохранении хорошей герметичности между пломбой и стенкой зуба.
