– универсальные: среднее значение опаковости/прозрачности составляет 55 – 60 %;
– двух степеней опаковости: эмаль (Enamel), дентин (Dentin, Opaque);
– трех степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), эмаль (Enamael), режущий край (Incicial);
– четырех степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), тело (Body), эмаль (Enamel), прозрачный слой (Translucent).
В сомнительных случаях рекомендуют нанести на очищенную от налета, но непротравленную поверхность зуба некоторый пробный объем материала выбранной расцветки.
4. Изоляция операционного поля. Данный этап применяется для обеспечения изоляции операционного поля от загрязнения ротовой жидкостью, кровью, так как это может привести к нарушению адгезии пломбировочного материала.
Абсолютная защита операционного поля обеспечивается использованием коффердама (руббердама) (Cofferdam, Quikdam).
Преимущества применения данного метода следующие:
– операционное поле защищается от ротовой жидкости в процессе введения пломбировочного материала в подготовленную полость;
– улучшается обзор операционного поля;
– предотвращается запотевание стоматологического зеркала;
– снижается возможность травмирования мягких тканей полости рта;
– предотвращается возможность аспирации мелкими инструментами и частями твердых тканей зубов в процессе препарирования полости.
Недостатки метода:
– болезненные ощущения при наложении зажимов;
– возможность травмирования пародонта и круговой связки зуба при грубом наложении клампов;
– невозможность использования при полностью разрушенной коронке зуба и при кариесе корня;
– необходимость работы «в четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом при горизонтальном положении пациента;
– расходы на закупку системы и в дальнейшем на листы коффердама.
Относительная защита операционного поля может быть обеспечена использованием адсорбционных валиков, слюноотсосов, пылесосов, ретракционных нитей, матриц, клинышков. Следует избегать применения ватных валиков из-за возможности попадания тонких волокон в пломбировочный материал.
5. Препарирование кариозной полости. Техника препарирования кариозных полостей, предложенная Блэком (1908), в настоящее время используется при работе с материалами, обладающими низкой адгезией к твердым тканям зубов (амальгама, минеральные цементы, композиты химического отверждения). Достоинством этой техники является долговечность пломб и низкая частота вторичного кариеса. Недостатками являются большой объем иссекаемой ткани, ослабление прочности коронковой части зуба, большие временные затраты и большой расход материалов.
Применение светоотверждаемых композиционных материалов, созданных за последние десятилетия, имеет свои особенности. Способность таких материалов образовывать микромеханическую связь с эмалью и дентином, высокий эстетический эффект, хорошая пластичность и возможность управлять периодом затвердевания позволяют говорить не только о пломбировании кариозных полостей, но и о реставрации и реконструкции зубов.
В настоящее время препарирование твердых тканей зубов осуществляют как традиционными методами с использованием твердосплавных и алмазных боров, так и рядом новых методов. Так, например, разработано и внедрено в клинику применение эрбиевого лазера. Однако такая методика нуждается еще в дальнейшем изучении показаний и противопоказаний относительно ее применения. Поэтому производители чаще всего дополняют обычную комплектацию стоматологических установок (воздушный и электрический привод) лазерным блоком.
Нидерландский врач Taco Pilot (1994) предложил методику удаления кариозных тканей экскаватором с последующим заполнением сформированной полости стеклоиономерным цементом — ART-метод. В основе метода лежит свойство стеклоиономерных цементов выделять фтор. Метод может быть использован для оказания стоматологической помощи в тех условиях, когда не представляется возможным применить стоматологическую установку или просто воздушный или электрический привод, а также при лечении маленьких детей и пациентов с тяжелыми общесоматическими заболеваниями.
Для химико-механического препарирования кариозных полостей используется 0,5 % гипохлорит натрия и композиция 3 аминокислот (глутаминовая кислота, лизин, лейцин) и эритрозин (краситель) – метод «Carisolv». После размягчения дентина он удаляется специальными экскаваторами с режущими зубьями специальной формы в определенной последовательности их применения.
В стоматологической практике, особенно на детском приеме, получил распространение щадящий, по сравнению с применением боров, метод препарирования твердых тканей зубов — метод кинетического воздушно-абразивного препарирования (КСР – Kinetic Cavity Preparation). Под воздействием фокусированного потолка абразивного материала (оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25 – 50 – 100 микрон) удаляются твердые ткани зуба до необходимого уровня. Метод особенно хорош для локального удаления пораженной ткани или подготовки фиссур к герметизации, так как при его реализации достигается минимальное повреждение окружающих твердых тканей и создаются условия для увеличения физической адгезии пломбировочных материалов.
ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
В процессе формирования кариозных полостей независимо от их локализации (класса по Блэку) целесообразно выделять следующие этапы:
1-й этап — раскрытие кариозной полости обеспечивает доступ к поверхности кариозной полости, которая в дальнейшем должна быть подвергнута оперативной обработке. Учитывая хороший эстетический эффект современных пломбировочных материалов, при работе с фронтальной группой зубов раскрытие кариозной полости можно осуществлять с вестибулярной поверхности, где слой эмали более тонкий по сравнению с оральной поверхностью, и визуальный контроль обрабатываемой полости значительно лучше.
При формировании небольших полостей, где пломбировочный материал не будет испытывать значительной окклюзионной нагрузки, возможно сохранение нависающих краев эмали, не имеющей в качестве основы дентина. В этих же случаях рекомендуется применять жидкотекучий композит для создания суперадаптивного слоя.
2-й этап — некротомия. В процессе этого этапа удаляют ткани, пораженные кариозным процессом и по возможности все пигментированные участки, так как они могут в дальнейшем изменять цвет реставрации. Для определения необходимого уровня удаления пораженных кариесом тканей используют кариес-детектор, в состав которого входит 0,5 % раствор основного фуксина или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле («Caries Marker» VOCO). Тампон с препаратом вносится в кариозную полость на 15 с, затем полость промывают водой. Все оставшиеся прокрашенные участки ткани полости следует удалить.
Глубина обработки фиссур может быть различной. Если на жевательной поверхности зуба имеются открытые непораженные фиссуры и небольшая кариозная полость, производится щадящее препарирование и пломбирование только кариозной полости. Этот метод рекомендуется при лечении пациентов с низким индексом КПУ.
В случае, когда на жевательной поверхности выявляются закрытые фиссуры без кариозного поражения и небольшая кариозная полость, производят профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур.
Когда на жевательной поверхности имеются закрытые, пигментированные, глубокие фиссуры и небольшая кариозная полость, осуществляют профилактическое пломбирование с инвазивным закрытием фиссур по принципу эмалепластики. Это подразумевает иссечение эмали, которое не достигает по глубине эмалево-дентинной границы, с последующим закрытием их герметиком. Такую методику целесообразно сочетать с реминерализацией, особенно с местной флюоризацией.
Если на жевательной поверхности имеется большая кариозная полость, препарирование и пломбирование проводится по классическим принципам Блэка.
В связи с хорошей адгезией пломбировочного материала к тканям зуба создание механической ретенции для пломбировочного материала не требуется. Стенкам полости придается слегка закругленный вид. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую создаются без выраженных изломов.
3-й этап — обработка краев эмали. Протяженность контакта композита с эмалью по всему периметру реставрации должна быть не менее 1 мм. На вестибулярной поверхности длина контакта материала с эмалью увеличивается (2 – 4 мм). За счет увеличения скоса эмали достигается создание оптимального эстетического эффекта. Для работы рекомендуется применять мелкоабразивные алмазные боры игловидной, пламевидной или конической формы.
