Другим очень ответственным моментом является создание контактного пункта. Контактный пункт препятствует попаданию пищи в межзубное пространство и травматизации тканей периодонта. Контактный пункт может быть точечным или плоскостным. Для формирования контактного пункта используются металлические и полиэтиленовые матрицы с матрицедержателями. Матрица должна плотно прижиматься деревянными или светопроводящими полиамидными клинышками к придесневому краю эмали. Контактный пункт можно смоделировать с использованием светопроводящего инструмента Contact-pro и Contact-pro-2, гладилки и светопроводящего конуса. Цель всех перечисленных методик заключается в отдавливании матрицы к соседнему зубу и фиксации ее в этом состоянии. Далее последовательно, небольшими порциями вводится композиционный материал и моделируется пломба.
При постановке амальгамовой пломбы делается скос эмали под углом 45°. В случае применения композиционного материала скос эмали делать не обязательно.
Толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, что связано с хрупкостью материала. При наличии давления истончение материала может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. Неполный скос эмали в случае косметических требований необходимо делать при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста. Для реставрации зуба при II классе целесообразно применять в виде подкладки стеклоиономерные цементы, жидкотекучие композиционные материалы, а в качестве постоянной пломбы – амальгаму, конденсируемые композиты и универсальные гибридные композиционные материалы.
Для реставрации зубов с полостями III класса целесообразно применять микрогибридные и жидкотекучие композиты, при этом необходимо учитывать прозрачность материала. Для устранения прозрачности необходимо создавать заднюю стенку пломбы и использовать дентин из более темного опакового материала (темнее на 0,5 – 1 цветовой расцветки по шкале «Vita»).
Для создания лучшей косметики бондинг необходимо равномерно распределять по поверхности скоса. В случае недостаточной фиксации пломбы с внутренней стороны зуба удаляется часть тканей и наносится пломбировочный материал, как при создании винира. В последнее время чаще рекомендуется наносить композит на нёбную поверхность так, чтобы он служил местом контакта с антагонистом. При реставрации композиционным материалом необходимо учитывать толщину зуба, анатомическую форму и цветовую гамму, так как кариес может занимать несколько цветовых зон. Необходимо формировать тело, боковую поверхность и режущий край с использованием цвета дентина, опакового материала. Более темный цвет применять при восстановлении задней стенки зуба цветом на номер темнее по шкале «Vita». Для улучшения фиксации пломбировочного материала и более плавного перехода к тканям зуба рекомендуется делать скос эмали.
12. Полимеризация пломбировочного материала. В случае применения светоотверждаемого материала композит вводится в полость в виде «елочки» слоями, с обработкой полимеризационной галогеновой лампой каждого слоя материала. Композиционный материал вводится в полость слоями не толще 2 мм. Поверхность каждого слоя должна оставаться блестящей, так как поверхность композита ингибирована кислородом и не отверждается. Нарушение этого слоя слюной, различными жидкостями приводит в появлению слоистости пломбировочного материала и выпадению.
Облучение пломбировочного материала производится галогеновой лампой мощностью не менее 300 мВт/см, как можно ближе к пломбировочному материалу, одномоментно в течение 40 с со стороны пломбы и эмалевых стенок зуба. В настоящее время для ряда пломбировочных материалов, производимых фирмами «Espe», «Bisco», а также отечественной фирмой «Геософт», выпускают галогеновые лампы мягкой полимеризации, с переменной мощностью свечения по схемам, разработанным этими фирмами. Перегрев пломбировочного материала при полимеризации недопустим.
13. Отделка и полировка пломб. Наложение пломбы заканчивается устранением липкого, ингибированного кислородом, поверхностного слоя и моделировкой, созданием бугров и контуров зубов, с воссозданием анатомической формы фиссур и коррекцией ее по прикусу. В случае значительного нарушения окклюзионного соотношения зубов приходится удалять значительное количество пломбировочного материала. В редких случаях приходится снимать небольшое количество эмали на буграх зубов-антагонистов. К этому стоматолога вынуждает значительное выдвижение антагониста, что приводит к внедрению бугра противостоящего зуба в кариозную полость.
Для отделки пломбы используются алмазные и твердосплавные финиры и полиры, диски различной зернистости, резинки (серые для шлифовки и зеленые для полировки), щеточки с полировочными пастами. Для обработки аппроксимальных поверхностей используются штрипсы. Отделка и полировка пломбы производится на малой скорости вращающимися инструментами с подачей воды для избежания перегрева материала и образования микротрещин.
14. Пост-бондинг. Композиционный материал имеет шероховатую поверхность за счет включения в структуру наполнителя. При полировке пломбы может отмечаться появление микроцарапин, трещин и механическое удаление бондинга из пространства между зубом и пломбой. Для устранения этих дефектов используются покровные лаки, которые выравнивают поверхность пломбы и закрывают щели. Рекомендуется использовать предварительное протравливание (не более 10 с) «Fortify» (Bisco): текучий полимер, наполненный на 86 % по весу и 74 % по объему. Обеспечивает надежную краевую герметизацию, предотвращая появление рецидивного кариеса и краевой пигментации. На 50 % уменьшает скорость абразивного износа пломбы. В качестве поверхностных герметиков могут также использоваться: «Optigard» («Kerr»), «Protect it» («Jenneric Pentron»).
15. Нанесение фтор-протектора. Нанесение препаратов фтора (лаков, гелей) показано у лиц с КПУ более 10. При применении системы постбондинга необходимость в этом этапе отпадает.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ. Несоблюдение условий реализации каждого из этапов влияет на срок эксплуатации пломбы:
1. Нарушение этапов формирования полости. Особенно это касается этапа проведения некротомии. Неполное удаление инфицированных тканей приводит к развитию вторичного кариеса.
2. Неадекватный выбор пломбировочного материала приводит к выпадению или сколу пломбы, нарушению косметического вида зуба и т. д.
3. Изменение цвета пломбы связано с приемом больным пищи, содержащей красители, в первые двое-трое суток после реставрации. Это связано с неполной полимеризацией 60 – 80 % пломбировочного материала после постановки пломбы. Процесс окончательной полимеризации заканчивается в течение нескольких суток.
4. Разгерметизация пространства между пломбой и зубом связана с нарушением проведения технологии адгезивных систем и методики полимеризации пломбировочного материала. Разгерметизация пространства между пломбой и зубом приводит к инфицированию тканей зуба и развитию вторичного кариеса.
5. Послеоперационная чувствительность после реставрации зубов может возникнуть при работе с адгезивными системами при пересушивании дентина и неполном пропитывании праймером смазанного слоя дентина.
6. Перелом пломбы возникает при истончении ее, при постановке или обработке, когда толщина пломбы составляет менее 2 мм.
7. Выпадение пломбы связано с неправильным формированием полости и нарушениями технологии введения и полимеризации пломбировочного материала и применения адгезивных систем.
8. Расслаивание пломбы происходит из-за механического нарушения или загрязнения ингибированного слоя кислорода при послойном введении пломбировочного материала.
9. Нарушение моделировки анатомической формы и контактных пунктов зубов может привести к развитию травматического или локального периодонтита.
10. При лечении глубокого кариеса всегда имеет место воспаление пульпы зуба. С целью предотвращения возникновения болевых ощущений и возможного развития последующих осложнений после лечения целесообразно применение антигистаминных препаратов (центрин – 10 мг однократно в сутки и др.) и препаратов НПВС (кеторол – 10 мг однократно или найз – 100 мг однократно в сутки после еды и др.).
КАРИЕС ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Кариес зубов по-прежнему занимает ведущее место в структуре стоматологических заболеваний у детей. Так, по нашим данным, распространенность кариеса зубов у детей 12 лет в 2008 г. составила 76 % при интенсивности поражения КПУ = 3,9. Дети с кариесом временных зубов и его осложнениями составляют 60 % от общего числа обратившихся за помощью в детские отделения стоматологических поликлиник. В последнее время имеет место тенденция к росту интенсивности кариозного процесса постоянных зубов в первые годы после прорезывания их в полость рта. Особенности обследования детей и подростков, сложность диагностики различных форм кариеса в зубах временного и постоянного прикуса, трудность при выборе метода лечения требуют высокой профессиональной подготовки детского врача стоматолога.
