части лба. Даже мне было очевидно, что он пытался убежать. Может, это был полицейский? Впрочем, это не имело значения. Мы не разделяли грешников и святых.
Первая канюля была использована для того, чтобы возбужденный пациент погрузился в бессознательное состояние и не препятствовал действиям врачей. Из-за анестетика артериальное давление ожидаемо снизилось. Когда доза барбитурата была введена, всем присутствующим громко озвучили показатели:
– Правая рука – 70/40.
– Нормально, – ответил анестезиолог. – Поставьте еще одну капельницу, а я установлю центральный венозный катетер после интубации.
Нам нужно было обходить отверстия в голове, скрытые из виду спутанными волосами и желеобразными сгустками крови. Опустив квадратный подбородок пациента, я ловко ввел изогнутую металлическую пластину ларингоскопа в рот, пройдя над багровым языком и мимо мясистых миндалин в хрящевую гортань. Чуть дальше находились подергивающиеся голосовые связки, которые ждали, когда между ними просунут жесткую эндотрахеальную трубку. При правильном введении пластиковая трубка с надувной манжетой должна была защитить дыхательные пути и дать нам возможность нагнать кислород в легкие. По крайней мере, мы на это надеялись.
В просвете бурлила пенистая кровь из поврежденного правого легкого. Стетоскоп подтвердил, что воздух входил в левое легкое, но с правой стороны звуки дыхания полностью отсутствовали. Правое легкое смогло расправиться только после выведения крови и воздуха с помощью дренажной трубки.
– Артериальное давление 60/35, пульс 118.
– Хорошо, введите немного первой отрицательной крови через подогреватель, – сказал глава бригады. – Пока воздержитесь от введения физраствора. Просто поднимите давление до 80. Выше не нужно.
Реакция на пакет крови была воодушевляющей. Давление поднялось надлежащим образом, что свидетельствовало об отсутствии тампонады сердца.
Считается, что любое огнестрельное ранение сердца смертельно. Это не всегда так.
Я помню молодого человека, у которого пуля вошла прямо в сердце и застряла в противоположной грудной стенке. Тампонада сердца спасла его благодаря тому, что на догоспитальном этапе внутривенное вливание растворов не проводилось. Когда я все зашил, он пошел на поправку.
Я понял, что младший ординатор, которому поручили ввести дренажную трубку, был неопытным и сильно нервничал. Точнее говоря, терял время. Он просил местный анестетик, хотя пациент уже находился без сознания, и не знал, как правильно разместить плевральную дренажную трубку. «Позвольте вам помочь», – вежливо предложил я, и он был счастлив передать пациента в более опытные руки. Уже через несколько секунд я сделал разрез скальпелем и ввел дренажную трубку глубоко в грудную полость, направляя ее подальше от сердца. После удаления стилета кровь и воздух заполнили дренажную бутылку, и звуки дыхания снова стали слышны. Бинго. Спасительное вмешательство за пару минут.
– Вижу, вы делали это раньше, – заметил анестезиолог, с которым мы не были знакомы.
Вскоре появились признаки улучшения состояния, но кровь и пузырьки продолжили поступать из плевральной дренажной трубки. Кроме того, нужно было решить один насущный вопрос: если пулевые ранения были и в голове, и в груди, что следовало оперировать в первую очередь? В волосах пациента была не только кровь, но и фрагменты серого вещества. Левый зрачок был немного шире правого, что говорило о некоторой степени компрессии мозга. Тем не менее он все равно сужался, когда на него направляли свет фонарика, – это положительный признак, свидетельствовавший о целостности ствола мозга.
Добившись некоторой стабильности, мы должны были оценить его травмы, причем с помощью не привычной мне рентгенографии, а причудливого компьютерного томографа. Он позволял получить изображения в трех измерениях. Снимки, сделанные всего за несколько минут, могли показать точный путь пуль, повреждения, нанесенные ими, и места, в которых они застряли. После этого хирурги могли продумать стратегию, имея в голове четкие цели. Это не было открытием ящика Пандоры, к которому я был вынужден привыкнуть дома. Томограф выявлял повреждения и давал понять, что необходимо сделать. Пока темно-синяя струйка крови продолжала наполнять дренажную бутылку, артериальное давление пациента снова упало. В итоге мы решили начать с грудной клетки еще до того, как получили результаты компьютерной томографии. Что бы ни показали снимки, непрекращающееся кровотечение в любом случае было в приоритете. Таким образом, пациент и торакальные хирурги были на пути в операционную еще до того, как узнали подробности о ранениях.
Я занял место первого ассистента, пока мой коллега закреплял снимки на негатоскопе. Тогда я впервые увидел результат работы компьютерного томографа – это стало для меня открытием. Я узнал, что благодаря выведению значительной части крови и воздуха через дренажные трубки легкое расправилось, и увидел заполненные кровью повреждения там, где низкоскоростные пули прошли через ткани и отрикошетили в плевральную полость. Две пули были четко видны. Первая раскололась о ребро и остановилась. Вторая залегла в диафрагме. Что интересно, в спине нашлось еще одно входное отверстие, там, где была раздробленная лопатка, однако на снимках головы, шеи и грудной клетки отсутствовали признаки 3-й пули. Выходного отверстия тоже не было. Это было очень странно, даже зловеще.
Разрез грудной клетки между ребрами напоминает вскрытие моллюска. Это как поднять капот автомобиля, чтобы найти причину проблем с двигателем. Кровь стала шумно поступать в отсасыватель, а затем фиолетовый сгусток, словно змея, выскользнул на пол. Мы попросили анестезиолога намеренно блокировать доступ воздуха в правое легкое, чтобы безвоздушные доли немного сдулись и нам было легче изучить грудную стенку на предмет кровотечения. Как и ожидалось, сердце и крупные артерии не были повреждены, однако кровотечение из корня легкого было очевидно. Пуля вошла в нижнюю из двух больших вен, несущих кровь от легкого к левой стороне сердца.
Учитывая, что это был сосуд с низким давлением, скорость кровопотери была невысокой. Кроме того, проблему легко было решить парой удачно наложенных швов, и, к счастью, основное кровотечение из поврежденной легочной ткани самостоятельно прекратилось. Это произошло благодаря сохранению системы свертывания крови пациента.
Когда мы извлекли 2 пули, я вдруг понял, что могло произойти с 3-й. Она продвинулась дальше. Впервые я столкнулся с «пулевым эмболом» в Гарлеме, Нью-Йорк, во время учебы много лет назад. После того как пуля попадает в кровеносный сосуд, она продвигается дальше вместе с кровотоком. В данном случае она переместилась из легочной вены в левое предсердие, собирающую кровь камеру сердца, а оттуда просто перекатилась через митральный клапан, названный так из-за своей схожести с митрой, и попала в левый желудочек – главную насосную камеру сердца. Эта мощная мышца способна выкинуть инородное тело через аортальный клапан в артериальную систему, однако обычно пули слишком велики, чтобы войти в сосуды, поэтому они вызывают инсульт. Как правило, они продвигаются по кровотоку до тех пор, пока не блокируют артерию, идущую
