о системах медицинской помощи, согласно которому разработали программы гражданской вертолетной скорой помощи, а также организовали обучение специалистов скорой помощи на всей территории США. Я был впечатлен результатами.
Чем в 1981 году американский травматологический центр отличался от британского отделения неотложной помощи? Кто должен лечить пациента, истекающего кровью от множественных ран: младший врач, которого отвлекли от оказания помощи астматику, или закаленный в боях Вьетнамской войны хирург-травматолог?
В Англии главной причиной смерти были травмы. Каждый год они уносили 16 тысяч жизней.
Можно ли считать подход Национальной службы здравоохранения эффективным? Сколько пациентов могла бы спасти усовершенствованная система?
Рассматривая книжную полку в отделении неотложной помощи, я однажды наткнулся на руководство под названием «Оптимальные больничные ресурсы для травмированного пациента», опубликованное в 1976 году. Это был подробный документ, в котором было перечислено все необходимое в плане персонала и оборудования для оказания догоспитальной и стационарной помощи. Что самое важное, приведенные в нем рекомендации действительно работали. За 5 лет после публикации руководства введение специализированных ресурсов снизило смертность пациентов с тяжелыми травмами на 25 %. Вне всякого сомнения, травматологический центр был необходим в промышленном городе, охваченном расовой враждой и перестрелками.
Одной жаркой летней ночью я ел мороженое у стойки регистрации, когда на стене зазвонил красный телефон. Всего нескольких тщательно подобранных слов хватило, чтобы привести всю команду в полную боевую готовность: «Прибытие на вертолетную площадку через 10 минут. Множественные огнестрельные ранения головы и груди. Пациент в состоянии шока».
В считаные минуты дежурные врачи кардиоторакального и нейрохирургического отделений прибыли на место. Это резко контрастировало с моим опытом: обычно меня вызывали в отдаленную больницу, где пациент в критическом состоянии часами томился в ожидании помощи. В США существовала устоявшаяся политика воздерживаться от вливания растворов пациенту с проникающими ранениями во время транспортировки на вертолете, и причина была ясна: пациенты, не теряющие кровь слишком быстро, достигают хрупкого баланса, при котором падение артериального давления в сочетании с механизмами свертывания крови останавливает опасное для жизни кровотечение. Капельницы для нормализации давления нарушают это равновесие. Исследование, проведенное в Вашингтоне, округ Колумбия, показало, что у пациентов с проникающими ранениями повышаются шансы на выживание, если их привозят в больницу на частном автомобиле, а не транспортных средствах скорой помощи. Печально, но это правда.
Именно этот вопрос вызвал в Великобритании оживленные споры много лет спустя, когда протоколы догоспитальной реанимации продвигались под эгидой «Усовершенствованной системы жизнеобеспечения при травмах». Пациентам с «низким» артериальным давлением рекомендовали внутривенное вливание значительного объема раствора на догоспитальном этапе. При этом низким считалось давление менее 100 мм рт. ст. Однако, с точки зрения кардиохирурга, такое давление далеко от опасного для жизни.
Я обратился к теме догоспитальной реанимации позднее в своей карьере, когда начал писать учебники на эту тему. В книге «Кардиоторакальные травмы», опубликованной в 1999 году, ведущий хьюстонский травматолог-хирург Кен Маттокс написал:
«На пациентов с проникающими ранениями грудной клетки внутривенное введение растворов на догоспитальном этапе оказывает худшее воздействие, чем отсрочка введения растворов до начала операции. Эти данные кажутся верными и для тупых травм грудной клетки.
Время в отделении неотложной помощи не должно восприниматься как возможность увеличить объем жидкости в организме пациента. Подобное агрессивное введение водных растворов приводит к увеличению количества жидкости в легких и консолидации. В это время, напротив, необходимо осознанно ограничивать вливание водных растворов из-за множества ассоциированных с ним осложнений».
Это мнение было сформировано многолетним опытом военной медицины и гражданской травматологии внутри хорошо организованной системы. Сравните это с моим опытом в те длинные рабочие выходные: пациентам вливали огромное количество чистых холодных растворов, из-за чего их кровь не сворачивалась. В конце концов, основная ответственность лежит на хирурге, и нам тяжело работать, когда выполненные по протоколу реанимационные мероприятия превращают трудную задачу в практически невыполнимую.
Следующим откровением поздно вечером стало то, что рентгенологи, управлявшие компьютерным томографом для всего тела, уже готовились принять пациента. Компьютерная томография появилась благодаря инновационным разработкам в рентгенографии и компьютерным наукам – она позволяет получить послойные изображения тела. Этот метод, разработанный британскими учеными, совершил революцию в диагностике заболеваний мозга и полостей тела в начале 1970-х годов.
Хотя первый компьютерный томограф был установлен в больнице Нортвик-Парк на севере Лондона в 1975 году, Национальная служба здравоохранения Великобритании не спешила вводить в эксплуатацию другие аппараты. Тем временем клиника Мэйо и Массачусетская больница общего профиля их закупили, и, когда в 1978 году изобретатель компьютерного томографа получил Нобелевскую премию, в американских больницах стояло уже более 200 аппаратов. К тому моменту я много лет проработал в ведущих университетских больницах Лондона и Кембриджа, но еще ни разу его не видел. Это был вопрос денег, но для пациентов с травмами и онкологическими заболеваниями скорость диагностики и сроки хирургического вмешательства имели решающее значение.
Словно восторженный школьник, я забрался на крышу, чтобы понаблюдать за посадкой вертолета. Наверное, это был ключевой момент моего пребывания в Америке. Я стал частью того, что, казалось, на много световых лет опережало развитие травматологии в Великобритании. В Алабаме транспортировка гражданского лица с огнестрельными ранениями была лишь продолжением опыта, полученного в ходе войны во Вьетнаме, и задача была ясна – доставить его к хирургу как можно скорее. В таких случаях нельзя было возиться на обочине дороги или улице. Операционная – вот место, где помогают людям. Так было раньше, так есть и сейчас.
У пациента наблюдались множественные пулевые отверстия. Несмотря на 4 огнестрельных ранения туловища и одно ранение головы, он еще дышал, правда спонтанно, и имел измеримое артериальное давление. Если он до сих пор был жив, следовательно, пули не задели крупные артерии грудной клетки и ствола головного мозга. Пациента, надежно пристегнутого к тележке, выгрузили из вертолета. Он громко стонал при каждом движении. Лифт доставил его с вертолетной площадки в отделение неотложной помощи, где его ожидала бригада травматологов. Все работало как часы. Анестезиолог установил канюлю большого диаметра в вену левой руки, в то время как медсестры и санитары отделения неотложной помощи в фартуках и резиновых перчатках срезали пропитанную кровью одежду. Пациент был афроамериканцем, из-за чего мы не могли оценить серьезность кровопотери по бледности кожи, но он был потным и прохладным. Пульс был учащенным и практически не прощупывался на запястье.
Судя по входным отверстиям, которые мне удалось рассмотреть, когда его перекатывали, чтобы снять окровавленную рубашку, ему выстрелили в спину с близкого расстояния, скорее всего, низкоскоростными пулями. Еще одна пуля вошла в череп над правым ухом и вышла в верхней
