В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы • большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на стороне большего повреждения), а через 1-2 ч - другую.
Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами. Без восстановления каркас-ности грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не требуют специальной фиксации, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.
Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед грузом 2-5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 166). Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2-3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных ЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.
Пострадавшие с переломами 3 ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительность реабилитации - 4-6 нед, нетрудоспособности - 11/2-2 мес. Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза дольше, чем сроки лечения только переломов ребер. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической иннервации и др.).
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ чрезвычайно опасны. Сопровождаясь повреждениями внутренних органов, они угрожают тяжелыми нарушениями основных жизненных функций (дыхания и кровообращения). Опасность этих повреждений усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью клинических признаков. Первоначально относительно удовлетворительное общее состояние при небольшой ране в последующие часы может резко ухудшиться и закончиться смертью. Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других органов повреждаются легкие, затем - сердце, диафрагма, крупные сосуды, трахея, пищевод. Высокая летальность на месте ранения и при транспортировке свидетельствует об опасности каждого проникающего ранения.
ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС образуется вследствие проникновения воздуха в полость плевры из раны легкого. При напряженном пневмотораксе воздух из плевральной полости удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанного дренажа. Подкожная эмфизема, если она не нарастает и не становится напряженной, не требует срочного вмешательства, за исключением эмфиземы средостения, которая может значительно затруднить деятельность сердца.
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС необходимо срочно закрыть стерильной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края раны. Для предупреждения сползания повязки рекомендуется одновременно прибинтовать руку с больной стороны. Затем необходимо освободить верхние дыхательные пути, производить ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики, про-медол, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.
ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при повреждении сердца и крупных сосудов опасно из-за кровопотери и вследствие тампонады сердца. Немедленная пункция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое для транспортировки его в стационар-(рис. 167).
167. Пункиуя перикарда по И.И. Джанепидзе.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение. Мы выделяем следующие виды политравм.
Политравмы
1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
1.1.1. Множественные переломы костей туловища.
1.1.2. Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента.
Одной конечности:
– внутри-и околосуставные;
– диафизарные. Двух конечностей:
– односторонние;
– симметричные;
– перекрестные.
Трех и четырех конечностей.
1.2. Другие виды множественных повреждений.
2. Сочетанные повреждения.
2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.
2.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.
2.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.
2.1.3. Сочетанные повреждения груди.
2.1.4. Сочетанные повреждения таза.
2.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.
2.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.
2.2. Другие виды сочетанных повреждений. 3. Комбинированные поражения.
3.1. Радиационно-механические.
3.2. Радиационно-термические.
3.3. Радиационно-термомеханические.
3.4. Термомеханические.
3.5. Другие виды.комбинированных поражений.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.
Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь должны осуществляться меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функции жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяются эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.
Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.
