П е р в ы й п е р и о д (6-10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхних и нижних конечностей в небольшом объеме (количество упражнений не превышает 1 0).
В т о р о й п е р и о д (10-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активный поворот на живот. Количество движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного можно задерживаться на первых двух периодах до 1 мес.
Третий п е р и о д - 20-60-й день после травмы. В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса, что достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода количество упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 1 0 - 1 5 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.
Ч е т в е р т ы й п е р и о д - 60-80-й день после травмы. Упражнения этого периода являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи - выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.
Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 31/2-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее, чем через год после травмы.
Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.
Т е х н и к а а н е с т е з и и по Шнеку. Положение больного-на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя 1% раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 1 5 8). На правильное положение иглы указывает появление «рови из гематомы в области перелома. Вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина.
Производят форсированное переразгибание путем провисания тела больного между двумя столами и подтягивания с помощью блока за плечи и за ноги. В таком же положении накладывают гипсовый корсет на 3-4 мес (рис. 1 5 9). Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием ййраличей, рсобенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в 1-е сутки. Имеются указания на исчезновение параличей и парезов через несколько часов после репозиции.
При переломах с компрессией позвонка более */з высоты тела показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами, стяжками, лавсановыми лентами, аллосухожилиями, деминерализованной костью (рис. 160). Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из болыпеберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой (р и с. 1 6 1).
Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает сроки постельного режима (на 1-I1/? мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК. Продолжительность реабилитации - от 2 до 10 мес в зависимости от тяжести переломов. Сроки нетрудоспособности - от 6 мес до 1 года.
158. Техника анестезии области перелома позвонка по Шнеку .
159. Гипсовые корсеты . а - при переломах нижних грудных позвонков ; 6 -при переломах вер хних грудных позвонков .
160. Задний спондшюдез стяжкой и пластинами .
161. Передний спондилодез .
ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ
Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагоприятный. При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, так как большинство больных выживают.
Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством тяги и противотяги по длиннику позвоночника с одновременным давлением на выступающий позвонок. Если консервативным путем вправление не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.
Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизлияния, отека, частичного или полного разрыва спинного мозга, а также от повреждения корешков.
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА
Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и степень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем хуже прогноз. Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удалена гематома. Транспортировку больного с переломом позвоночника необходимо осуществлять на жестких носилках с валиком под спиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют специальные шины.
Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ламинэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой. В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует производить для удаления рубцов, костных осколков. Ламинэктомию заканчивают фиксацией позвоночника металлоконструкциями с костной ауто- или аллопластикой.
Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки - ватные или поролоновые кружочки. Показано скелетное подвешивание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняет давление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.
С помощью системы Монро осуществляют профилактику застойных и воспалительных процессов в мочевом пузыре, постоянно промывая его растворами антисептиков. Регулярно опорожняют кишечник, назначают слабительные. Для профилактики контрактур и порочной установки стоп ежедневно проводят сеансы ЛФК и массажа, стопы удерживают в правильном положении гипсовыми лонгетами. Раннее применение тепловых процедур, электростимуляции, магнитотерапии способствует более быстрой адаптации тканей к новым условиям функционирования.
ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК позвонков обычно сочетаются с переломами других отделов позвоночника, в частности, тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны. Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании рентгенограмм.
Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2-3 нед с последующим ношением воротника Шанца. Осколь-чатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков, заднем спондилодезе и костной пластике.
