После прививки БЦЖ профилактический прием препаратов может быть назначен лишь по истечении 2 мес, в крайнем случае – сразу после выявления семейного туберкулезного контакта.
Оценивая роль специфической профилактики у детей и подростков на фоне социальной и эпидемической ситуации в России, следует считать ее ограниченной. Это подтверждается ростом показателей инфицированности МБТ, заболеваемости, утяжелением ее структуры у детей и подростков, изменением возрастной структуры заболеваемости со сдвигом в ранний и дошкольный возраст, развитием этой неблагоприятной эпидемической ситуации на фоне сохраняющегося более 40 лет охвата вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ абсолютного большинства детей и подростков (96–98%). Оценка эффективности вакцинации по величине прививочного знака-рубчика – неправильная. Проведенный нами анализ величины прививочного рубчика в трех разных территориях (г. Санкт-Петербург, Ленинградская область, г. Якутск) показал, что среди здоровых детей, инфицированных МБТ и больных туберкулезом (920 детей) величина рубчика встречалась в следующих вариантах: размер 2–4 мм – у 25% детей; 5–7 мм – у 52; 8–10 мм – у 23% привитых. Это отражало индивидуальную реактивность кожи иммунизированных детей. Несвоевременная и неконтролируемая химиопрофилактика, особенно в очагах инфекции сравниваемых территорий, также оценивалась как малоэффективная. Это ставит задачи совершенствования методов специфической профилактики, необходимости осуществления полного комплекса мер социальной, санитарной и специфической профилактики туберкулеза у детей и подростков и постоянного проведения санитарно-просветительной работы среди населения.
В заключение следует указать, что эффективная работа по профилактике туберкулеза среди детей и подростков может быть достигнута только в случае комплексного использования всех методов социальной, санитарной и специфической профилактики. Не следует отдавать предпочтение только одному методу, это чревато развитием трагических ситуаций. Так, проведение вакцинации БЦЖ новорожденному ребенку, помещенному сразу из родильного дома в очаг туберкулезной инфекции (нередко не известный фтизиатру, терапевту, педиатру), опасно, так как может привести к развитию генерализованной формы туберкулеза у ребенка. Только совместными усилиями фтизиатрической службы, поликлинической сети и санитарно-эпидемиологического надзора можно успешно решать проблему туберкулеза в нашей стране.
Раздел 6 Лечение больных туберкулезом легких
Общие принципы лечения туберкулеза
Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких обеспечивается современной диагностикой и соблюдением режима химиотерапии. Начало и течение заболевания могут быть малосимптомными и с выраженным бронхолегочным синдромом, схожими с заболеваниями другой этиологии, что является одной из причин поздней диагностики туберкулеза – уже в запущенной форме, с необратимыми морфологическими изменениями, инвалидизирующими больных и нередко приводящими к летальному исходу.
Лечение больных туберкулезом легких комплексное, компонентами его являются:
1) режим химиотерапии (ХТ);
2) патогенетическая терапия;
3) коллапсотерапия;
4) хирургическое лечение;
5) гигиено-диетическое лечение.
Режим химиотерапии предусматривает прежде всего антимикробную направленность, а также длительность лечения и комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП), контроль их приема больными.
Более чем 50-летний опыт лечения ПТП выявил 2 особенности:
1) чрезвычайная длительность – не менее 6–8 мес, а по показаниям и больше (по решению КЭК), и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву);
2) комбинирование назначения ПТП – от 4–5 до 2, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.
В режиме химиотерапии определены фаза интенсивной терапии продолжительностью 2–3 мес с назначением 4–5 ПТП и фаза продолжения лечения – 5–6 мес с назначением 2–3 ПТП и возможностью интермиттирующей терапии – прием ПТП через день или 2 раза в неделю.
Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.
Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:
• первый (I) режим – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом легких;
• второй А (IIа) режим – назначают при повторном курсе ХТ после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ;
• второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта ХТ и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулезом;
• третий (III) режим – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения МБТ;
• четвертый (IV) режим – назначают больным с выделением МБТ множественной ЛУ.
Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от 3 критериев:
1) эпидемическая опасность больного;
2) сведения об истории заболевания (впервые выявленный или ранее лечившийся);
3) форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
В предложенную стандартную схему режима ХТ в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний и др.
Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием или только дневным, в санаториях.
Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:
1) дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез и др.;
2) иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол и др.;
3) противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон;
4) антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия;
5) подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В;
6) бронхо– и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики.
Таблица 4. Стандартные режимы химиотерапии
Примечания:
* При туберкулезе органов дыхания.
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. **** Продолжительность курса химиотерапии, мес.
Сокращения:
H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.
В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.
Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:
1) радикальные операции;
2) паллиативные операции;
3) восстановительные операции.
При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.
Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.
Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:
