В то же время терапевт должен обеспечить валидацию и поддержку чувств пациента, а также трудностей, вызванных непрерывным кризисом. Понимание без оказания конкретной помощи в разрешении кризиса может, несомненно, доставить еще больше страданий, чем отсутствие внимания. Однако та помощь, которую может предложить терапевт, требует от пациента конфронтации с кризисом, а не избегания. Синтез, к которому стремится терапевт, – способность пациента и глубоко переживать горе, и выйти из этого состояния; конечная цель для пациента – строить и перестраивать свою жизнь в свете новой реальности.
Заключение
В данной главе, как и в двух предыдущих, я описываю теоретические основы ДПТ. Многие полагают, что теория не связана с практикой. В чем нуждаются многие терапевты, так это в конкретных советах – что именно делать и когда. Оставшиеся главы этой книги – попытка предоставить именно такую помощь, воплотить теорию в практике. Однако ни одно руководство по терапии не может предусмотреть все ситуации, с которыми вам придется столкнуться в вашей работе. Поэтому нужно достаточно хорошо знать теорию, чтобы найти индивидуальный терапевтический подход к каждому пациенту. Цель теории – дать вам адекватный способ восприятия пациента, способ понимания его эмоциональных переживаний и отношений между ними, даже если вы сами не имели подобных переживаний. Теория также призвана обеспечить концептуализацию трудностей пациента, которая поможет вам не терять надежду, когда клиническая ситуация выглядит безнадежной, и сориентировать вас в поиске новых терапевтических решений, когда вы в них будете нуждаться.
Примечания
1. Отто Кернберг – один из выдающихся ученых, считающих чрезмерный гнев ключевым фактором развития ПРЛ. Когда я предложила свою гипотезу половой обусловленности, чтобы разъяснить наше несогласие по этому поводу, Кернберг возразил, что многими из его учителей были женщины.
2. Иногда сдерживание выражения чувств может функционировать в качестве стратегии эмоционального контроля. Альтернативное объяснение «воспринимаемой безэмоциональности» некоторых пациентов с ПРЛ может заключаться в том, что недостаточная невербальная экспрессивность либо определенных эмоций, либо некоторых уровней возбуждения является результатом конституциональных (т. е. биологических) переменных. Если положение вещей действительно таково, это может быть важным провоцирующим фактором, ведущим к инвалидации окружением чувств индивида в его раннем возрасте.
Часть II. Обзор терапии и ее цели
Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и допущениях
Важные шаги в терапии
Если говорить кратко, ДПТ очень проста. Вместо того чтобы обвинять пациента, терапевт создает валидирующий контекст, в рамках которого блокирует или устраняет «плохое» поведение, «извлекает» из пациента «хорошее» и находит способ сделать последнее настолько подкрепляемым, что пациент придерживается его и отказывается от «плохого» [1].
В самом начале составляется список «плохих» и «хороших» видов поведения (по степени важности). Решимость (пусть даже вполсилы) стремиться к достижению поведенческих целей ДПТ – обязательное требование к пациенту. Обязательные характеристики терапевта – сострадание, настойчивость, терпение, вера в действенность терапии, превосходящая убеждение пациента в ее неэффективности, а также некоторая готовность к риску. Чтобы решить эти задачи, нужно предпринять определенные действия, которые обсуждаются ниже.
Подготовка: как привлечь внимание пациента
Обсуждение целей и ориентация пациента на терапию
Крайне важно добиться согласия относительно целей и общих терапевтических процедур между терапевтом и пациентом еще до начала терапии. На этом этапе терапевт должен привлечь внимание пациента и добиться его заинтересованности. ДПТ придает большое значение порядку и важности различных терапевтических целей (подробнее об этом – в главе 5). На первом месте – суицидальное, парасуицидальное и другие виды поведения, опасные для жизни человека. Второе место занимают типы поведения, препятствующие терапевтическому процессу. На третьем месте по важности – проблемы, которые исключают возможность достижения приемлемого качества жизни. На всем протяжении терапии пациент обучается использованию навыков совладания со стрессом, которые должны заменить привычные, дисфункциональные реакции. Четвертая из важнейших задач – стабилизация этих поведенческих навыков. Как только в этих сферах достигается некоторый успех, на первое место по важности выходит задача снятия посттравматического стресса, а вслед за этим – помощь пациенту в достижении устойчивого принятия собственных чувств и самоуважения.
Пациенты, которые не обязуются работать над ослаблением суицидального и парасуицидального поведения, межличностных стилей, препятствующих терапии, а также над развитием поведенческих навыков, не подлежат лечению. (По мере терапевтического прогресса необходимо согласие пациента работать над достижением следующих целей ДПТ.) Будущих пациентов знакомят с другими аспектами терапии, включая способы ее проведения и основные правила. Пациенты, которые не принимают минимальных требований (описанных ниже в этой же главе), не подлежат терапии. Если программа, в рамках которой осуществляется терапия, не предусматривает юридической или этической возможности отказать пациенту, необходимо создать «программу в программе», которая обеспечила бы такую возможность. Пациентам напоминают о предварительных обязательствах соблюдать условия ДПТ всякий раз, когда они пытаются нарушить или изменить правила. Также и пациент имеет право напоминать клиницисту о его обязательствах относительно терапии.
Установление отношений
Терапевт с самого начала должен работать над установлением прочных, положительных межличностных отношений с пациентом. Это крайне важно, поскольку отношения с терапевтом подчас выступают единственным подкреплением, которое помогает индивиду с ПРЛ управлять собой и изменять поведение. Что касается пациентов с высокой суицидальностью, иногда именно отношения с терапевтом остаются единственной ниточкой, которая связывает их с жизнью. Наконец, подобно многим школам психотерапии, ДПТ исходит из допущения, что опыт искреннего принятия, внимания и заботы со стороны терапевта имеет самостоятельную ценность, не говоря уже о переменах, которые достигаются в результате терапии (Linehan, 1989). Вы мало чего добьетесь в ДПТ, не сформировав необходимых отношений.
Как только отношения установлены, терапевт начинает приучать пациента к мысли о том, что правила изменились. Если до этого пациент мог полагать, что в случае улучшения ему придется расстаться с терапевтом, то теперь ему дают понять, что без улучшений это произойдет намного быстрее: «Неэтично продолжать неэффективную терапию». Диалектическую поведенческую терапию называли «терапией шантажа»: терапевт предлагает пациенту качественные отношения, пытаясь добиться от него улучшения поведения. Если терапевт не может достичь определенного межличностного влияния, необходимого для стимуляции изменений, то круг участников терапевтического процесса следует расширить, включив в него лиц, обладающих требуемым влиянием. Например, когда дело касается подростков, может возникнуть необходимость в семейной терапии.
Важность соблюдения диалектических принципов
Основное диалектическое напряжение в ДПТ создается между изменением и принятием. Парадокс заключается в том, что терапевтические изменения могут иметь место только в контексте принятия существующего положения; однако «принятие существующего положения» как таковое – уже изменение. Поэтому ДПТ требует, чтобы терапевт уравновешивал изменение и принятие при каждом взаимодействии с пациентом. Стратегии ДПТ можно классифицировать по их тяготению к диалектическим полюсам изменения либо принятия. Еще один аспект диалектического напряжения – чередование контроля и свободного режима. Терапевт контролирует терапию (а иногда и пациента), чтобы помочь пациенту в конце концов добиться свободы и самоконтроля. Соблюдение диалектических принципов также требует от терапевта моделирования и подкрепления диалектических стилей реагирования. Осуществляется конфронтация поведенческих крайностей (эмоциональных, когнитивных либо внешних реакций), происходит обучение новым, более диалектически сбалансированным реакциям.
Применение основных стратегий: валидация и решение проблем
Основа терапии – применение стратегий решения проблем, сбалансированных стратегиями валидации. Это те «качели», с которыми я сравнивала терапевтический процесс в главе 1. С позиции пациента неадаптивное поведение часто выступает средством решения проблем, разрешения или устранения которых он желает. Однако с точки зрения терапевта именно неадаптивное поведение как таковое представляет собой проблему, которую необходимо разрешить.
