Сеансы индивидуальной амбулаторной психотерапии обычно проводятся раз в неделю. На начальном этапе работы и в периоды кризисов терапия может проводиться дважды в неделю, как правило, только по сокращенной программе, хотя для некоторых пациентов такой режим даже предпочтительнее. Сеансы обычно продолжаются от пятидесяти – шестидесяти до девяноста – ста десяти минут. Более длительные сеансы (так называемые «двойные сеансы») проводятся с пациентами, которым трудно эмоционально «разогреться» и затем «остыть» за более короткое время. Продолжительность сеанса может меняться на протяжении всего периода лечения в зависимости от конкретных терапевтических задач, которые необходимо решить. Например, обычный психотерапевтический сеанс может длиться шестьдесят минут, однако когда планируется терапевтическая экспозиция пациенту раздражителей, ассоциирующихся с перенесенным насилием, для сеанса может отводиться больше времени – девяносто – сто двадцать минут. Или же на какой-то период времени может планироваться один двойной сеанс и обычный сеанс (или один сокращенный сеанс для «проверки»). Непосредственно во время психотерапевтического сеанса клиницист может принять решение о его продолжении или сокращении, чтобы подкрепить терапевтическую «работу» пациента или наказать избегание. Если нельзя продлить сеанс из-за возможных накладок в расписании, можно в удобное время того же дня провести телефонную консультацию или назначить встречу на следующий день. Уместно также назначать встречи с пациентами, которые часто нуждаются в более длительных сеансах, на конец рабочего дня. Основная идея в том, чтобы продолжительность сеанса соответствовала насущным терапевтическим задачам, а не определялась настроением пациента или клинициста. Иногда от терапевта требуется творческий подход к решению проблем.
В условиях клинического лечения или научного эксперимента закрепление пациентов с ПРЛ за определенными терапевтами может быть сопряжено с особыми трудностями. Многие индивиды с ПРЛ имеют опыт «неудачных» терапевтических отношений, у них формируются устойчивые представления о том, каким человеком должен быть их терапевт. У терапевтов могут быть в равной мере устойчивые представления о тех качествах, которыми должны обладать их будущие пациенты. Многие пациентки, ставшие жертвами сексуального насилия, предпочитают, чтобы с ними работали специалисты-женщины. В нашей клинике во время приемного интервью мы предоставляем будущим пациентам информацию о том, какие терапевты у нас работают, и интересуемся предпочтениями наших клиентов. Индивидуальный терапевт закрепляется за каждым пациентом после изучения терапевтическим коллективом результатов приемного интервью, истории болезни и жалоб каждого индивида. Хотя я поддерживаю идею о беседе пациента и терапевта для принятия информированного решения о совместной работе, в нашей клинике такая процедура неосуществима. Вместо этого проводится несколько структурированных сеансов, чтобы каждый пациент и терапевт могли решить, способны ли они к сотрудничеству. Пациент может попросить, чтобы за ним закрепили другого терапевта, если он на то согласен. Однако пациент не сможет участвовать в других элементах терапевтической программы, если откажется от индивидуальной терапии с одним специалистом и не наладит терапевтического альянса с другим (как в нашей клинике, так и вне ее).
Тренинг навыков
Все пациенты в первый год терапии должны пройти структурированный тренинг навыков. Из личного опыта мне известно, что в контексте индивидуальной психотерапии, направленной на снижение мотивации суицидального и других видов пограничного поведения, тренинг навыков у пациентов с ПРЛ представляет чрезвычайные трудности. Необходимость в кризисных вмешательствах и постоянном внимании к другим важным проблемам обычно исключает возможность тренинга навыков. Нелегко обеспечить и достаточное внимание к мотивационным факторам в контексте лечения с жестким контролем терапевтической программы, что необходимо для тренинга навыков. Решением этой проблемы в стандартной ДПТ стало разделение терапии на две составляющие; они либо проводятся разными терапевтами, либо применяются одним и тем же клиницистом, но в разных формах. Что касается нашей программы, пациенты не могут проходить тренинг навыков без сопутствующей индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия необходима для того, чтобы помочь пациенту интегрировать приобретенные навыки в повседневную жизнь. Среднестатистический индивид с ПРЛ не может заменить дисфункциональные, пограничные стили совладания эффективным поведенческим совладанием, если не пройдет интенсивной индивидуальной подготовки.
Тренинг навыков в ДПТ проводится в психообразовательном формате. В рамках нашей программы он обычно осуществляется в открытых группах, которые встречаются раз в неделю, встреча длится от двух до двух с половиной часов. Возможны и другие форматы. В некоторых клиниках проводятся два сеанса в неделю, по часу каждый (один час для анализа домашних заданий, второй – для подачи материала). В больших клиниках может проводиться одна общая встреча в неделю для предоставления нового материала и одна еженедельная встреча многочисленных малых групп для анализа домашних заданий. В небольших клиниках и у частных психиатров группы могут быть малочисленными, а встречи более короткими.
Хотя мои коллеги и я обычно включаем в группу от шести до восьми пациентов, минимальное количество участников группы – два человека. Пациент, который по определенным причинам не имеет возможности посещать групповые занятия, может проходить индивидуальный тренинг навыков. По собственному опыту могу сказать: лучше, когда индивидуальным тренингом навыков занимается другой специалист; в противном случае наблюдается тенденция (которой лично мне, например, трудно сопротивляться) превращать тренинг навыков в индивидуальную психотерапию. Если индивидуальный терапевт все же превращает тренинг навыков в психотерапию, следует проводить отдельные сеансы, жестко структурированные для тренинга навыков.
Программа последовательного тренинга навыков описана в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».
Поддерживающая групповая психотерапия
После завершения тренинга навыков пациенты в моей программе могут по желанию присоединиться к поддерживающим терапевтическим группам; эти группы открыты и действуют постоянно. Обычно пациенты присоединяются к группам временно, но могут возвращаться в группу, если есть необходимость. Исключение составляют наиболее продвинутые группы, в которых групповая психотерапия может стать первичной формой долгосрочной терапии для некоторых пациентов. Ведение таких групп подробнее описывается в «Руководстве по тренингу навыков…».
Хотя я не собирала эмпирических данных по этому вопросу, вполне вероятно, что описанная выше индивидуальная психотерапия может дублироваться в контексте групповой психотерапии. В таком случае групповая ДПТ дополняет или замещает индивидуальную.
Телефонное консультирование
Важная составляющая ДПТ – телефонное консультирование с индивидуальным терапевтом в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, многим суицидальным индивидам и пациентам с ПРЛ чрезвычайно трудно адекватно выразить свою потребность в помощи. Некоторым мешает страх, стыд или убеждение в том, что они не заслуживают помощи либо их потребности «неправильные»; вместо этого они могут прибегать к парасуицидальному поведению или другим видам кризисного поведения как «крику о помощи». Другим пациентам не трудно просить о помощи, но они делают это в такой требовательной или оскорбительной манере, что потенциальные субъекты помощи чувствуют себя объектами манипуляций; пациенты могут использовать и другие неэффективные стратегии. Телефонные консультации рассчитаны на то, чтобы обеспечить благоприятные условия для изменения этих дисфункциональных паттернов. Во-вторых, пациенты часто нуждаются в помощи для интеграции поведенческих навыков ДПТ в их повседневную жизнь. Суицидальные пациенты часто нуждаются в большем объеме терапевтического общения, чем может быть предоставлено в рамках одного индивидуального сеанса (и тем более в рамках одного группового занятия по формированию навыков) в неделю, особенно во время кризиса, когда они не могут справиться с возникающими проблемами без посторонней помощи. В ходе телефонной консультации пациент может получить соответствующие указания терапевта, необходимые для генерализации навыков. В-третьих, проведение телефонной консультации непосредственно после конфликтных ситуаций дает пациентам возможность восстановить атмосферу доверительных терапевтических отношений, не дожидаясь следующей личной встречи с терапевтом.
