5. Жизнь суицидальных индивидов с ПРЛ в нынешнем виде невыносима
Пятая посылка состоит в том, что часто озвучиваемая неудовлетворенность пациентов с ПРЛ своей жизнью вполне оправданна. Пациенты действительно терпят адские муки. Если серьезно относиться к жалобам пациентов и их описанию своей жизни, такое допущение очевидно. Учитывая этот факт, единственным решением проблемы остается изменение их жизни.
6. Пациенты должны обучаться новым поведенческим паттернам во всех ситуациях
Функционирование индивидов с ПРЛ зависит от настроения, поэтому они должны добиваться значительных изменений в своих копинг-стратегиях – не только в состоянии эмоционального равновесия, но и в кризисных эмоциональных состояниях. За некоторыми исключениями, ДПТ обычно не поддерживает госпитализацию, даже в кризисные периоды, поскольку госпитализация предполагает изоляцию индивидов от окружения, в котором они должны обучаться применению новых навыков. ДПТ также не особенно приветствует, если терапевт начинает действовать за пациента, когда стресс достигает крайнего уровня или кажется невыносимым. Период стресса – время для освоения новых способов совладания с ним.
То, что специалист не должен действовать за пациента, не означает, что терапевт не должен заботиться о пациенте. Задача терапевта в кризисный период – ни на шаг не отходить от пациента, ободрять его и давать полезные советы. Такой подход, когда терапевт делает все возможное, чтобы в кризисный период вскрыть внутренние ресурсы пациента, а не действовать за него, может привести к рискованным ситуациям. Допущение возможности суицида – важное условие проведения ДПТ. Альтернатива риску не очень привлекательна – пациент останется жить, но его жизнь будет по-прежнему наполнена невыносимой эмоциональной болью.
7. Пациенты не виноваты в неудаче терапии
Седьмое допущение заключается в том, что в случае преждевременного прекращения терапии, отсутствия прогресса в ней или ухудшения состояния пациента при прохождении ДПТ виноват либо терапевт, либо терапия, либо они оба. Если работа проводится согласно протоколу, а состояние пациента все же не улучшается, несостоятельность приписывается самой терапии. Это противоречит мнению многих клиницистов о том, что если пациент преждевременно прекращает терапию или в ней не наблюдается прогресса, следует объяснять неудачу недостаточной мотивацией пациента. Даже если это предположение верно, терапия должна повышать мотивацию пациента настолько, чтобы обеспечить прогресс лечения.
8. Терапевты, работающие с пограничными пациентами, нуждаются в поддержке
Как я уже неоднократно упоминала, индивиды с ПРЛ представляют собой одну из самых трудных категорий психиатрических пациентов. Терапевт снова и снова допускает ошибки, которые мешают лечению. Некоторые проблемы – результат сильного желания пациентов как можно быстрее освободиться от страдания. Часто терапевт способен приглушить эмоциональную боль, однако такие его действия нередко мешают достижению долгосрочных целей. Терапевт зачастую разрывается между требованиями немедленной помощи и необходимостью достижения перспективных терапевтических задач. Существует и множество других факторов, которые мешают специалисту остаться в терапевтических рамках. Чтобы помочь терапевту не сбиться с курса, необходима поддержка группы супервизии и консультирования, всего терапевтического коллектива, супервизора.
Особенности терапевта и его навыки
В данном контексте под «особенностями терапевта» подразумеваются его установки и преобладающие межличностные позиции по отношению к пациенту. Если говорить кратко, терапевт должен уравновесить способности и недостатки пациента, последовательно и гибко синтезируя стратегии принятия и опеки со стратегиями изменения и требований. Побуждение к изменениям должно сочетаться с безграничным терпением. Поскольку ДПТ характеризуется выраженным диалектическим уклоном, терапевт не должен бояться двойственности и парадоксальности, присущих стратегиям ДПТ. Терапевтам, которые стремятся к черно-белым целям, методам и понятиям, ДПТ может показаться противоречивой, особенно когда они столкнутся с парадоксальной необходимостью контролировать деструктивное поведение пациентов и в то же время развивать их уверенность в своих силах и стимулировать их готовность полагаться на себя.
Необходимые характеристики терапевта представлены на рис. 4.1. Хотя они изображены как биполярные признаки, ДПТ говорит о синтезе или равновесии между полюсами; таким образом, схематически позиция терапевта может быть представлена как центр каждой оси, или точка их пересечения. Синтез принятия и изменения представляет собой основной диалектический баланс, которого нужно достичь в ДПТ. Два других измерения – непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость, доброжелательная требовательность и опека – просто отражают основное.
Рис. 4.1. Требования к клиницисту, практикующему ДП
Принятие и изменение
Первое измерение обсуждается на протяжении всей книги: баланс направленности на принятие и на достижение изменений. Под «принятием» я понимаю нечто довольно радикальное, а именно принятие как пациента, так и терапевта, как терапевтических отношений, так и терапевтического процесса в том виде, в котором они находятся в данный момент. Это не принятие ради изменения, иначе это была бы стратегия изменения. Скорее, принятие подразумевает готовность терапевта найти внутренний смысл и «правильность» в имеющейся ситуации и ее участниках и полностью погрузиться в опыт – без критики, обвинения или манипулирования. Однако, как уже упоминалось, жизнь – это непрерывные изменения, и любые отношения подразумевают взаимное воздействие. Терапевтические отношения зарождаются из необходимости изменений и желания пациента получить профессиональную помощь в процессе изменений. Ориентация на изменение требует, чтобы терапевт принимал ответственность за направление терапевтического влияния, или изменений, во благо пациента. Такая позиция характеризуется активностью и осознанностью; она подразумевает систематическое использование принципов поведенческих изменений.
С позиции принятия/изменения ДПТ представляет собой баланс между поведенческими подходами, которые прежде всего служат технологиями изменения, и гуманистическими, клиент-центрированными подходами, которые можно считать технологиями принятия. В ДПТ терапевт не только моделирует синтез изменения/ принятия, но также содействует выработке пациентом соответствующей жизненной установки, поддерживая изменение и исправление им нежелательных сторон своей личности и ситуаций, а также толерантность и принятие тех самых характеристик. Обучение навыкам психической вовлеченности и перенесения дистресса уравновешивается обучением навыкам эмоционального контроля и межличностной эффективности в конфликтных ситуациях.
Для баланса принятия и изменения существенное значение имеет способность терапевта в контексте терапии одновременно проявлять душевную теплоту к пациенту и устанавливать контроль над его поведением. Основной контроль в процессе изменения поведения достигается посредством использования отношений; при отсутствии достаточной теплоты и принятия со стороны терапевта его действия будут восприниматься не как забота и поддержка, а как проявления враждебности и требовательности.
Непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость
«Непоколебимая устойчивость» подразумевает веру в себя, в терапию и в пациента. Это спокойствие среди бури – совсем как в центре урагана. Данное качество требует достаточной ясности ума – терапевт должен осознавать, в чем, по большому счету, нуждается пациент, а также не позволять страданиям пациента сбить себя с этого курса. Устойчивость в ДПТ не означает приверженности произвольно установленным правилам, как в некоторых других видах терапии. Она также не требует соблюдения особой последовательности действий (исключая приверженность терапевта благополучию пациента). Ни произвольно установленные правила, ни жесткая последовательность действий терапевта не имеют особой ценности в ДПТ.
«Сострадательная гибкость» относится к противоположной способности терапевта учитывать значимую информацию о статусе пациента и соответственно изменять свою позицию. Это умение с легкостью менять позицию, которую прежде необходимо было настойчиво отстаивать. Если применить образное сравнение, то устойчивость – когда ноги прочно стоят на земле, а гибкость – способность так повернуть плечи, чтобы позволить пройти пациенту. Гибкость подразумевает легкость, восприимчивость и креативность терапевта. С точки зрения диалектики, это способность изменять границы проблемы, обнаруживая и включая составляющие, которые прежде исключались.
