щелочной реакции. Помутнение ее может возникнуть от примеси желудочного сока (в таких случаях рН ниже 7,0). Выявляемые слизь и хлопья исследуют микроскопически, так как они могут указывать на патологию двенадцатиперстной кишки.
Порция В – дуоденальное содержимое, в которое входит пузырная желчь. Ее получают рефлекторно путем воздействия желчегонных веществ следующим образом. Через 15–20 мин после получения желчи порции А вводят через зонд в теплом виде 30–50 мл 33 %‑ного раствора магния сульфата, чтобы вызвать сокращение желчного пузыря (рефлекс Мельтцера – Лайона). Иногда введение гипертонического раствора магния сульфата вызывает усиление перистальтики и чувство боли (особенно у больных, страдающих колитом). В качестве раздражителей секреции желчи можно применять 10 %‑ный раствор пептона, 40 %‑ный раствор глюкозы, 10 %‑ный раствор натрия хлорида, а также оливковое масло, яичные желтки, желчегонные минеральные воды и др. Сразу после введения желчегонного вещества зонд завязывают и спустя 5–8 мин снова собирают дуоденальное содержимое. При положительном рефлексе в результате сокращения желчного пузыря в течение 25–35 мин получают пузырную желчь, которая в норме коричневого или темно‑желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая.
Таблица 55. Дуоденальное содержимое
Темно‑коричневая или зеленовато‑коричневая пузырная желчь наблюдается при застойных явлениях в желчном пузыре. При воспалении желчного пузыря пузырная желчь содержит комки слизи, в которых при микроскопическом исследовании обнаруживают характерную цитологическую картину. При тяжелом течении воспалительных процессов концентрационная функция желчного пузыря нарушается, поэтому выделяемая пузырная желчь имеет светло‑желтый цвет, не отличаясь по цвету от желчи порции А. При желчнокаменной болезни, нарушении проходимости пузырного протока из‑за камней или воспалительного отека сокращения желчного пузыря не возникают и вторая порция желчи не выделяется (отрицательный рефлекс).
Порция С – печеночная желчь золотисто‑желтого цвета, прозрачная. После получения двух‑трех пробирок этой желчи зондирование заканчивают. Предварительно вводят через зонд воду или раствор глюкозы в теплом состоянии, чтобы избежать ощущения горечи во рту, и медленно извлекают зонд.
Полученную желчь немедленно исследуют, так как уже через 30 мин ее состав может измениться (разрушаются клетки, лямблии). При необходимости проведения бактериологического исследования желчь собирают в стерильные пробирки.
В тех случаях, когда получить порцию В не удается, некоторые исследователи рекомендуют повторное введение желчегонного вещества. При отсутствии положительного пузырного рефлекса зондирование прекращают. Повторное зондирование назначается через несколько дней (не раньше чем через 24 ч).
Для зондирования детей грудного возраста используют катетер Нелатона, детей старшего возраста – полиэтиленовый дуоденальный зонд диаметром просвета 1–2 мм с оливой размером 4 × 15 мм. Исследование проводят натощак (спустя 7–8 ч после кормления).
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование дает возможность реально оценить функциональное состояние желчных путей, желчного пузыря и таким образом определить локализацию патологического процесса.
Подготовка к зондированию такая же, как при классическом зондировании с получением трех порций.
После заглатывания больным зонда собирают дуоденальное содержимое в отдельные пробирки через каждые 5 мин. Учитывают 5 фаз зондирования.
I фаза – холедоховая (общего желчного протока). Обычно сразу после поступления зонда в двенадцатиперстную кишку выделения желчи у больного натощак не наблюдается. Олива зонда механически раздражает сфинктер общего желчного протока. В результате через 5–7 мин начинает выделяться светло‑желтая прозрачная жидкость без хлопьев, состоящая из дуоденального, панкреатического секретов и желчи, поступающей из общего желчного протока. Эту желчь собирают в течение 10–15 минут.
II фаза – закрытия сфинктера печеночно‑поджелудочной ампулы. После получения желчи из общего желчного протока вводят через зонд желчегонное вещество (33 %‑ный раствор магния сульфата или 40 %‑ный раствор сорбита либо ксилита). Зонд не завязывают. Введенное желчегонное вещество вызывает раздражение нервных окончаний большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего наступает спазм сфинктера общего желчного протока, который в норме продолжается 4–6 мин. Желчь не выделяется. За это время в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется холецистокинин, который, воздействуя рефлекторно и гуморально, расслабляет сфинктер общего желчного протока, вызывая сокращение желчного пузыря.
III фаза – получение желчи порции А – начинается с момента расслабления сфинктера общего желчного протока и заканчивается появлением пузырного рефлекса. Характеризуется выделением светло‑желтой желчи из общего желчного протока. В норме выделение желчи порции А продолжается 3–6 мин (до момента появления пузырной желчи).
Продолжительность II и III фазы секреции желчи в сумме, то есть промежуток времени между действием раздражителя и появлением пузырного рефлекса, называют латентным временем, в норме оно составляет 7–12 минут.
IV фаза – получение желчи порции В; характеризуется появлением пузырной желчи желто‑коричневого цвета в результате возникновения пузырного рефлекса.
В норме в течение 20–25 мин выделяется около 35–50 мл пузырной желчи.
V фаза – получение желчи порции С . Характеризуетя появлением желчи светло‑желтого цвета из печеночных и внутрипеченочных желчных протоков, которая выделяется после сокращения желчного пузыря. Получив две‑три пробирки желчи этой порции, что вполне достаточно для исследования, еще раз вводят желчегонное вещество, чтобы проверить, полностью ли сократился желчный пузырь. В норме после введения раздражителя вытекает печеночная желчь.
Появление у больного во время зондирования жалоб на боль, тошноту и пр. имеет диагностическое значение, так как в норме их не должно быть.
С помощью фракционного дуоденального зондирования можно диагностировать дискинезии желчного пузыря, сфинктера печеночно‑поджелудочной ампулы (Одди) и сфинктера Люткенса.
Цвет – у здоровых людей в норме цвет желчи порций А и С светло‑желтый, порции В – желто‑коричневый. Цвет желчи зависит от пигментов билирубинглюкуронида (или прямого билирубина) и биливердина. Темно‑коричневый цвет желчи может быть связан с повышенным содержанием билирубина при гемолитической анемии (порция С также более интенсивно окрашена). Темная окраска желчи порции В наблюдается при воспалительных и застойных явлениях в желчном пузыре. Светлая желчь обусловлена уменьшением в ней концентрации билирубина и характерна для инфекционного гепатита и цирроза печени. Слабая окраска желчи в порции В отмечается при хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре с нарушением его концентрационной функции. Разрушение желчных пигментов и образование лейкосоединений при некоторых видах хронического холецистита способствует выделению белой желчи. Отсутствие желтой окраски содержимого двенадцатиперстной кишки может быть обусловлено закупоркой (камнем, опухолью) печеночных и общего желчного протоков, а также циррозом, тяжелым течением гепатита. Прозрачная, зеленоватого цвета желчь порции В может наблюдаться при застойных явлениях воспалительного характера. Мутная желчь зеленоватого цвета появляется в результате примеси желудочного содержимого (под влиянием соляной кислоты образуется биливердин, имеющий зеленый цвет, а желчные кислоты выпадают в осадок, образуя помутнение).
Прозрачность – в норме желчь во всех порциях прозрачна. Помутнение ее нередко возникает вследствие примеси желудочного содержимого, при этом рН ниже 7,0. Воспалительный процесс в желчных путях и в желчном пузыре сопровождается появлением в желчи комков слизи. Помутнение, обусловленное гнойным экссудатом, встречается очень редко.
Консистенция: желчь порции В вязкая, порций А и С – слегка вязкая.
Реакция определяется в свежей желчи (рН всех трех порций 6,6–7,6). При инфекциях желчного пузыря реакция желчи порции В становится кислой (рН 4,9–4,8) за счет органических кислот бактериального происхождения.
Относительная плотность желчи порции А составляет 1,007–1,015, порции С – 1,007–1,010, порции В – 1,016– 1,034.
Увеличение относительной плотности желчи порции В свидетельствует о застойных явлениях, а уменьшение– о понижении концентрационной способности желчного пузыря, что наблюдается при воспалении, желчнокаменной болезни, дискинезиях.
Количество (объем) желчи порции В – 35–50, порции А – 15–20 мл. Порция С выделяется постоянно, и ее объем зависит от продолжительности сбора.
Микроскопическое исследование позволяет выявить элементы воспаления, нарушения коллоидальной устойчивости желчи и паразитарной инвазии.
В нормальной желчи микроскопические элементы
