– повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6-8 ч после травмы сосудов);
– грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;
– отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.
К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:
– анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;
– сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;
– повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.
Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, тем самым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необходимо перед операцией провести противошоковую терапию в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.
Ампутацию по вторичным показаниям производят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.
Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеет количество утраченных суставов конечности и длина культи. Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных травмах конечностей и при огнестрельных ранениях, где определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.
Существуют четыре способа ампутаций (рис. 1 8 1, 1 8 2): одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и лоскутный. Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности. Имеются несколько способов обработки культи нерва: 1) способ Вира - культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия; 2) способ Чеппла - культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва; 3) способ Мовшовича - подшивание пересеченного нерва к мыщцам. Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти - перепиливают ее на уровне с надкостницей и сглаживают неровности костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.
Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 183-187).
Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда возможно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или с боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную, сократимость кожи (рис. 188-191). После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.
181. Трехмоиентный ( конусно - круговой ) способ ампутации по Н . И . Пирогову (1 - 6 -этапы ампутации ).
182. Техника лоскутной ампутации бедра ( а -д -этапы ).
183. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культ иплеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в) [Молодая Е.К., 1960].
184. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности .
185. Разрезы для вычленения кисти , а также четырех пальцев с сохранением I пальца ( а , б ) и разрезы для ампутации пальцев кисти ( в ).
186. Схематическое изображение разрезов при ампутации бедра ( а ) и формирования кожно - фасциальноео лоскута из тканей бедра , подлежащих ампутации ( б ).
187. Ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины.
188. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе.
а -по Гаранжо; б - по Ж.Лисфранку; в - по- Бона; г -по Ф.Шопару; д -разрезы при ампутации стопы; е - разрезы при экзартикуляции пальцев.
189. Вычленение кисти , техника ампутации предплечья по С . Ф . Годунову ( а ) и ампутация пальцев кисти ( б ).
190. Техника вычленения стопы по Лисфранку ( а ) и экзартикуляция I пальца стопы ( б ).
191. Костнопластическая ампутация голени по Н . И . Пирогову ( а ) и фасциопласти - ческиО метод ампутации голени по ВД . Чаклину ( б ).
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Эти повреждения ткайей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиации и др.).
Любое тепловое воздействие, превышающее 45°С и длящееся свыше 1 мин, ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инактивации ферментов, паралича тканевого дыхания и других метаболических нарушений. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!) после прекращения действия термофактора. Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь ожога.
Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III-IV степени) ожоги (рис. 192).
ожоги I СТЕПЕНИ характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.
При ОЖОГАХ н СТЕПЕНИ покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом. Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1-2 нед самопроизвольно без образования рубцов.
ожоги ш СТЕПЕНИ делят на ожоги Ша и III6 степени:
– Ilia степень - раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед наступает заживление с образованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи - потовых и сальных желез, волосяных луковиц;
– Шб степень - струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3-5 нед, рана покрывается грануляциями.
Для заживления требуется пересадка кожи.
При ОЖОГЕ IV СТЕПЕНИ наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.
Для определения площади ожога применяют «правило девяток»: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9 %, нижней - 1 8 %, передней и задней поверхности туловища - по 18%, площадь промежности и половых органов - 1%.
Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого - 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести.
Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ«30 ед., средней тяжести -ИФ = (31…90) ед. (выживают 40-70%), тя-желой-ИФ= (91…120) ед. (выживают 20-30%), крайне тяжелой ИФ»120 ед. (выживают м е н е е 1 0 %).
Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:
A=B+S,
где В - возраст, лет;
S - общая площадь ожога, %.
При А«80 прогноз благоприятный; при А=(81…ЮО) - сомнительный; при А» 1 0 0 -неблагоприятный.
Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, механических повреждениях и радиационных поражениях.
При ожогах I-II степени, поражающих более 30% поверхности тела, и ожогах II-IV степени на «площади свыше 1 0 % у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (выздоровления).
ожоговый шок - эт6 тяжелое, угрожающее жизни состояние организма, которое развивается в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду, озноб, тошноту; у них учащается пульс, повышается артериальное давление.
