Учитывая шансы совершения ошибок при проведении ДПТ, большое значение имеет готовность признавать и исправлять погрешности, допущенные в терапевтических отношениях. Иначе говоря, в таком сложном и нелегком терапевтическом процессе ошибки неизбежны; терапия характеризуются не ошибками, а тем, что делается для их исправления. Компетентный терапевт должен уметь признавать ошибочность своих действий, будь то несвоевременная улыбка, которую пациент принимает за насмешку, принудительные методы воздействия либо потеря терпения из-за отсутствия терапевтического прогресса и последующее отвержение пациента (когда терапевт не отвечает на телефонные звонки, письма и холодно ведет себя с пациентом). Индивиды с более адекватным функционированием могут одновременно испытывать доверие к своему терапевту и болезненный аффект, вызванный некоторыми его действиями, поэтому требуют меньше усилий по восстановлению. Однако индивиды с ПРЛ едва ли могут быть причислены к этой категории, поэтому они могут отождествлять работающих с ними терапевтов с прочими источниками страданий. Без валидации терапевтом чувств пациента и гибких попыток решения проблем в определенной ситуации терапия превращается для пациента в очередной факт обманутого доверия, очередные неудавшиеся отношения, от которых нужно либо бежать, либо снова терпеть, не надеясь на улучшение. Более того, терапевт должен быть способен переносить как неудовлетворенность, вызванную отверганием пациентом совершенно уместного, казалось бы, терапевтического вмешательства, так и замедление прогресса. Гибкость в стратегиях и распределении времени – важное условие успешной терапии.
Баланс между непоколебимой устойчивостью и сострадательной гибкостью означает, что терапевт должен быть способен учитывать существующие условия и границы, часто при интенсивных, порой отчаянных попытках пациента контролировать его реакции, и в то же время гибко перестраиваться, приспосабливаться и «уступать» пациенту в зависимости от ситуации. Терапевт должен быть внимательным как к собственной ригидности (естественная реакция на стресс терапевтической ситуации), так и к неправильной тенденции уступать каждому желанию, требованию или временной потребности пациента.
При работе с суицидальными пограничными пациентами равновесие между двумя этими крайностями становится существенным, когда терапевт займется устранением паттерна дисфункционального межличностного поведения. Крайне важно сохранять устойчивость и придерживаться выбранного курса действий, если только терапевт непреднамеренно не установит режим периодического подкрепления, при котором дисфункциональное поведение приобретет высокую устойчивость к терапевтическим изменениям. Это одно из проявлений оперантного научения. Однако при работе с суицидальными индивидами терапевт может проявлять излишнюю ригидность в устранении дисфункционального поведения и должным образом не реагировать на насущные потребности индивида. Как указывала одна из моих пациенток, в любом обществе нормой считается уделять человеку больше внимания и заботы, когда он болеет. Однако не каждый человек остается больным, чтобы получать внимание и заботу.
Опека и доброжелательная требовательность
ДПТ подразумевает интенсивную опеку пациента. В данном контексте «опека» подразумевает обучение, «ведение», содействие, укрепление и поддержку пациента для стимуляции его способности к научению и изменению. От терапевта требуется желание и некоторая естественность заботы и опеки по отношению к пациенту. Сострадание и чуткость важны при работе с пациентами, которые обладают характерным для индивидов с ПРЛ сочетанием восприимчивости и скованности эмоционального выражения. Без этих качеств терапевт всегда будет отставать от зачастую очень тонких реакций пациента на его утверждения, замечания других пациентов при групповой терапии и внутренние или средовые раздражители. Хотя основное усилие в ДПТ направлено на обучение пациентов идентификации и вербализации эмоций, терапевт, которому не удастся «прочитать мысли» пациента на ранних этапах терапии, будет склонен считать, что тот намеренно саботирует терапию своими капризами или что пациент, который на самом деле испытывает страх и отчаяние, проявляет враждебность.
Терапевт должен находить баланс между предоставлением необходимой помощи и отказом в предоставлении ненужной для пациента помощи. «Доброжелательная требовательность» заключается в признании терапевтом потенциальных способностей пациента, подкреплении его адаптивного поведения и самоконтроля и отказе заботиться о пациенте в тех случаях, когда он сам может позаботиться о себе. В целом компетентное использование неблагоприятных условий (в данном случае требование изменений как необходимого условия выполнения желаний пациента) играет очень важную роль. Необходимая характеристика терапевта – способность проявлять некоторую твердость, если того требует ситуация. Диалектическая позиция здесь заключается в том, чтобы одной рукой подталкивать пациента вперед, а другой рукой поддерживать его, чтобы он не упал. Таким образом, опека – это усиление способностей пациента. Как я уже замечала выше, рассуждая о пациенте и терапии, баланс заключается в нахождении оптимального сочетания действий за пациента и заботе о пациенте. Чтобы способствовать изменениям, нужно применять и кнут, и пряник.
Соглашения пациента и терапевта
Соглашения со стороны пациента
ДПТ требует заключения определенных соглашений. Обычно они необходимы для формального приема индивида на терапию и рассматриваются как условие работы с ним. Положения соглашений должны обсуждаться и разъясняться во время первых нескольких встреч терапевта и пациента, после которых необходимо заключение как минимум устного соглашения.
Соглашение о годичной терапии
Ограниченная во времени возобновляемая терапия. После первого или нескольких первых психотерапевтических сеансов пациент и терапевт должны достигнуть ясного соглашения о совместной работе и ее сроках. Не следует автоматически предполагать, что пациент хочет работать с данным терапевтом. При обычных обстоятельствах пациент и терапевт заключают соглашение о совместной работе в течение года, и по истечении срока соглашение может продлеваться еще на год. В конце каждого года оценивается успех терапии и обсуждается вопрос возобновления соглашения. У разных терапевтов разное мнение о том, что необходимо для продолжения совместной работы. Некоторые предпочитают работать с пациентами на долгосрочной основе и ежегодно возобновляют соглашение, если только не возникает серьезных препятствий или если не достигается цель терапии. Другие терапевты ориентированы на ограниченные сроки лечения и устанавливают терапевтические отношения, заранее планируя направить пациента к другому специалисту по истечении года, если сохранится необходимость в терапии. ДПТ в условиях стационара может быть ограниченной во времени.
Некоторые индивиды с ПРЛ не переносят ограниченной во времени, невозобновляемой терапии. Они не могут открыться ни эмоционально, ни вербально, если знают, что терапия должна закончиться в строго определенный срок. Таким пациентам нельзя навязывать соглашение о годичной невозобновляемой терапии. Очевидно, что при ограниченном во времени, невозобновляемом лечении терапевтические задачи могут быть более узкими, чем при долгосрочном лечении. Например, я приняла на ограниченную во времени ДПТ нескольких пациенток, которые неоднократно госпитализировались для психиатрического лечения, были отвергнуты несколькими терапевтами из-за отсутствия прогресса, находились в дисфункциональном и хронически парасуицидальном состоянии и были неспособны найти терапевта, согласного взяться за работу с ними. Некоторых из пациенток включили в свои «черные списки» различные клиники. В этих случаях я разъясняю таким пациентам, что буду работать с ними в течение одного года, а затем помогу им найти другого терапевта. Моя задача – помочь этим пациентам устранить парасуицидальное поведение и научиться эффективному функционированию в рамках терапии, чтобы они смогли наладить отношения и работать со следующим терапевтом. Я рассматриваю такую терапию как предварительную, необходимую для дальнейшей работы.
Обстоятельства одностороннего прекращения соглашения. Во время первых нескольких сеансов терапевт должен вразумительно объяснить пациенту обстоятельства, которые могут привести к одностороннему прекращению соглашения. В ДПТ существует единственное формальное правило досрочного прекращения терапии: пациент, пропустивший четыре недели предписанного лечения подряд, будь то тренинг навыков или индивидуальная психотерапия, выбывает из программы. Пациент не сможет вернуться к терапии до конца обусловленного соглашением периода, а вопрос дальнейшего возобновления терапии обсуждается с терапевтом. Нет таких обстоятельств, при которых это правило может быть нарушено. Никакие причины, по которым пациент пропускает четыре недели запланированной терапии подряд, в ДПТ не считаются уважительными. Первоначально такое правило было принято для удобства проведения научных исследований; мы нуждались в операциональном определении прекращения терапии. Затем я поняла, что это правило очень эффективно в клинических условиях. Оно очень четко разделяет пропуск психотерапевтических сеансов (до трех подряд) и выбывание из терапии (непосещение четырех подряд сеансов индивидуальной психотерапии или предписанных занятий по тренингу навыков). Таким образом, пациенты, пропустившие один, два или три психотерапевтических сеанса подряд, знают, что смогут продолжить терапию; но знают также, что четвертый пропущенный сеанс будет означать для них прекращение лечения. Это правило помогает снизить процент «утечки пациентов».
