Тяжесть состояния больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией усугубляются другими сопутствующими заболеваниями: инфекциями, передающимися половым путем, гепатитом В, С и нервно-психическими заболеваниями, наркоманией. Основной причиной смерти больных с сочетанной патологией является прогрессирующий туберкулез легких. Летальность составляет от 13 до 34%.
Наряду с описанной клинической картиной существует мнение, что проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно не отличаются от течения туберкулеза без ВИЧ и только в терминальной стадии он характеризуется острым прогрессирующим течением, приводящим к летальному исходу.
Лечение больных проводят по общепринятой методике с частым использованием препаратов резервного ряда в связи с высокой множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.
Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных проводят посредством углубленного сбора анамнеза (наркоманы, лица БОМЖ, половая жизнь) и обязательного диагностического минимума (ОДМ): рентгенофлюорографическое исследование (предпочтение следует отдавать цифровым методам, а не пленочным), трехкратное исследование мокроты на МБТ (3 дня подряд) методом бактериоскопии при окраске мазка по Цилю – Нильсену и туберкулиновой пробой Манту с 2ТЕ. Показано использование ИФА и ПЦР. При обнаружении туберкулеза больные направляются в противотуберкулезный диспансер для проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
Лечение больных с сочетанной патологией – ВИЧ/СПИД и туберкулез легких – проводится комплексно: криксиван каждые 8 ч по 800 мг (в сутки – 2,4 г) в комбинации с ретровиром по 159 мг 4 раза в сутки и эпиваром по 150 мг 2 раза в сутки. Это лечение проводят одновременно с противотуберкулезной терапией: фаза интенсивной терапии 5 основными противотуберкулезными препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин на протяжении 2–3 мес, и фаза продолжения лечения 2 препаратами через день в течение 4–6 мес. Препараты назначаются в обычной суточной дозировке. Как правило, подобная терапия дает положительный эффект. При множественной лекарственной устойчивости назначают резервные препараты: рифабутин, канамицин (амикацин, проионамид и др.).
Туберкулез в работе врача общей лечебной практики
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ продолжает оставаться весьма напряженной, и это обусловливает высокие показатели заболеваемости (83,1 на 100 тыс. населения, 2004 г.) и смертности (21,3 на 100 тыс. населения). Однако по отдельным регионам показатель заболеваемости существенно различается. Так, в Северо-Западном ФО этот показатель составил 61,7, в то время как в Дальневосточном ФО, Уральском ФО и Южном ФО соответственно 127,1, 128,5 и 104,3 на 100 тыс. населения (2004 г.). Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких 45,2% являлись бактериовыделителями, что существенно пополняет резервуар туберкулезной инфекции и способствует инфицированию здорового населения, а из числа инфицированных 10–12% заболевают туберкулезом. Следует отметить, что зарегистрированный показатель заболеваемости не полностью отражает реальную заболеваемость туберкулезом, так как даже регулярно проводимые проверочные флюорографии в 20–30% случаях не гарантируют выявления больных туберкулезом и в то же время выявляют запущенные формы туберкулеза также в 20–30% случаях. При жизни неустановленный диагноз туберкулеза легких явился причиной смерти у 5372 (1997 г.) и 1107 (1986 г.) больных. Показатель посмертно установленного диагноза туберкулеза (как причина смерти) составил более 20% всех умерших от туберкулеза.
В эпидемических очагах туберкулезной инфекции, особенно в условиях семейного контакта, заболеваемость туберкулезом почти в 9 раз больше (700 на 100 тыс. населения) и такая же – у беженцев и мигрантов.
Высокая пораженность населения туберкулезом должна вызывать настороженность у врачей общей лечебной практики из-за возможного специфического процесса не только у лиц с бронхолегочной патологией, но и при других внутренних заболеваниях, таких как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак, ХОБЛ, ВИЧ/СПИД и другие (психические и профессиональные) заболевания, при которых заболеваемость туберкулезом превышает таковую у населения в целом в 5–12 раз и более.
По данным аутопсий, в соматических больницах Санкт-Петербурга нераспознанный туберкулез составил 36%, в Челябинской области – 34%. Известно, что больные туберкулезом легких нередко являются пациентами непрофильных стационаров, куда поступают как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям с различными диагнозами и с различной тяжестью состояния. В больницах, где в штате имеется консультант-фтизиатр, своевременная диагностика туберкулеза достаточно высока. Так, в Санкт-Петербурге в клинической больнице им. Петра Великого (1200 коек) на протяжении последних 10 лет ежегодно выявлялось 110–130 больных туберкулезом легких, что позволяло своевременно проводить противоэпидемические мероприятия, при необходимости – специфическую терапию или переводить больных в туберкулезные больницы.
Причины нераспознанного врачами общей лечебной практики туберкулеза следующие:
1) отсутствие фтизиатрической настороженности;
2) неполный сбор анамнеза с учетом факторов, способствующих развитию туберкулеза: эпидемиологических (контакт с больными туберкулезом), социального статуса больного, наличия сочетанных заболеваний;
3) недостаточное рентгенологическое исследование и его неправильная интерпретация;
4) крайне редкое трехкратное исследование мокроты на МКТ с окраской по Цилю – Нильсену;
5) тяжесть состояния больного и кратковременность пребывания в больнице;
6) трудности обследования.
Учет вышеизложенных причин позволяет повысить результативность работы учреждений общей лечебной сети по своевременному выявлению больных туберкулезом легких.
В современных условиях основными методами выявления туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети являются: рентгенофлюорография грудной клетки, трехкратное исследование мокроты с окраской по Цилю–Нильсену (только бактериоскопия) – положительный результат является наиболее достоверным признаком туберкулеза легких; проба Манту с 2ТЕ, особенно если результат гиперергический (папула больше 21 мм).
Нужно учитывать, что рентгенограммы (флюорограммы) в 20–40% случаях неправильно интерпретируются или допускается пропуск патологии.
Охват населения флюорографией до – 60%, выявляемость порядка – 50, диагностика по обращаемости – 35,6%. Выявление больных проверочной флюорографией чаще позволяет диагностировать ранние, ограниченные формы туберкулеза, а диагностирование по обращаемости, как правило, – это запущенные, прогрессирующие формы туберкулеза с бактериовыделением.
Особого внимания требуют лица, находившиеся в следственных изоляторах, а также освобожденные из мест лишения свободы, в которых заболеваемость туберкулезом в 10 и более раз выше, чем у основного населения. В системе ГУИН заболеваемость туберкулезом снизилась с 3447 в 1999 г. до 2780 в 2001 г. на 100 тыс. осужденных.
В связи с необходимостью усиления борьбы с туберкулезом был принят Федеральный закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Правительство РФ 25 декабря 2001 г. приняло Постановление № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”», в котором определены сроки прохождения населением профилактических медицинских осмотров – не реже 1 раза в 2 года. В нем отражены также отдельные группы населения, для которых кратность обследования увеличена: 2 раза в год – работники родильных домов (отделений); военнослужащие, проходящие службу по призыву; лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции; лица, перенесшие туберкулез и снятые с диспансерного учета; ВИЧ-инфицированные; пациенты, состоящие на учете в наркологических и психиатрических учреждениях; подследственные и освобожденные из мест лишения свободы – в течение первых двух лет после освобождения; 1 раз в год : больные неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, а также лица: БОМЖ, мигранты, беженцы, принадлежащие к группам высокого риска заболевания туберкулезом; работники лечебно-профилактических санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных, спортивных учреждений и учреждений социального обслуживания детей и подростков.
Раздел 8 Саркоидоз и микобактериозы
Саркоидоз
Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шаумана) – доброкачественное системное заболевание неустановленной этиологии, в основе которого лежит образование эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза, при отсутствии микобактерий туберкулеза. При саркоидозе в 95–100% поражаются лимфатические узлы (периферические, внутригрудные, мезентериальные), в 80–86 – легкие, в 65 – селезенка и печень, в 40 – кожа, в 30 – мышцы, в 20 – глаза и сердце, в 19% – кости, почки и другие органы (нервная система, слюнные железы). Этиология саркоидоза до настоящего времени остается неизвестной. Большинство исследователей считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием.
