Плазматические клетки могут присутствовать при затяжных вариантах плеврита туберкулезного происхождения, а также в геморрагических экссудатах в резорбтивную стадию.
Макрофаги – это клетки более крупных размеров с вакуолями в протоплазме. Их ядро чаще вытянуто, изогнуто, с большим количеством хроматина. В протоплазме часто обнаруживаются фагоцитированные лейкоциты, эритроциты. В отдельных макрофагах ядро вакуолью сдвинуто к периферии клетки, вследствие чего она приобретает перстневидную форму.
Макрофаги присутствуют в туберкулезных экссудатах, экссудатах опухолевого характера, при кровоизлияниях в плевральную полость.
Мезотелий – это достаточно крупные клеточные элементы с базофильной цитоплазмой без каких-либо включений. Ядро округлой формы с небольшим количеством хроматина. Иногда наблюдаются и многоядерные клетки. Эти элементы группируются по 8—10 клеток, границы которых сглажены. В транссудатах сердечного и почечного происхождения мезотелиальные клетки превышают содержание других клеточных элементов. Также они встречаются в опухолевых экссудатах.
Опухолевые клетки имеют вид гигантских элементов атопической формы.
Жировые клетки могут присутствовать в экссудатах опухолевой природы.
Клетки Березовского – Гитернберга – это гигантские клетки с 1–2 большими ядрами. Эти элементы или одиночны, или в виде скоплений. Характерны для лимфогранулематоза.
В экссудатах могут присутствовать и неклеточные элементы: кристаллы холестерина и слизь.
Бактериологическое исследование. Бактериоскопическое исследование проводится на сухих препаратах, которые окрашены по Цилю – Нильсону, по Грамм и т. д. С целью обнаружения палочек туберкулеза в серозных экссудатах используют центрифугирование и метод флотации.
В транссудатах в большинстве случаев бактерии отсутствуют, т. е. они стерильны. Инфирование транссудатов возможно при многократных пункциях. Некоторые варианты экссудатов также стерильны, например экссудаты в плевральной полости при раке легкого, лимфосаркоме. В серозных экссудатах при туберкулезе легкого удается увидеть туберкулезные палочки при бактериоскопическом исследовании. Положительный результат можно получить в случае посева исследуемой жидкости на питательные среды или в случае прививки экссудата морским свинкам. При воспалительных процессах (например, плеврит), возникших при действии гноеродных бактерий, возбудителей обнаруживают в мазках при посеве пунктата на специальные среды. В экссудатах могут присутствовать стрептококки, пневмококки, энтерококки, стафилококки, палочки Пфейфера, кишечная палочка, клебсиеллы и др.
С целью назначения пациенту адекватной медикаментозной терапии полученные бактерии проверяют на чувствительность к антибиотикам.
Виды экссудатов
Серозно и серозно-фибринозные экссудаты – лимонно-желтого цвета, в большинстве случаев прозрачные, в них присутствует белок (до 40 г/л) и клеточные элементы в небольших количествах. Обычно содержатся лимфоциты, но иногда возможно присутствие нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и макрофагов.
Серозные экссудаты характерны для туберкулезных плевритов и перитонитов; плевритов при пневмонии; плевритов ревматического происхождения. В ранний период туберкулеза в выпоте обнаруживаются лимфоциты, нейтрофилы и клетки эндотелия. В последующем лимфоциты превалируют над другими клеточными элементами. В разгар острых плевритов нетуберкулезной природы в экссудате преобладают нейтрофильные клетки, а затем постепенно доминируют лимфоциты. Важно запомнить, что серозные экссудаты при ревматизме никогда не становятся гнойными. Поэтому нагноение воспалительной жидкости исключает вероятность ревматического происхождения экссудата.
Серозно-гнойные и гнойные экссудаты – жидкости желто-зеленого цвета, густоватой консистенции с сероватым осадком. Они возникают при присоединении гноеродной фибры. В гнойных выпотах отмечается большой уровень нейтрофилов, жировые капли, детрит, обильная микрофлора.
Детрит мелко– и крупнозернистый имеется в экссудатах туберкулезного происхождения. При эмпиеме плевры (гнойное воспаление плевры) обнаруживается большое количество детрита, гнойных клеток, жировых капель, обильная микрофлора, иногда возможно присутствие кристаллов холестерина и гематоидина.
Данный вид экссудата характерен для гнойных перитонитов, гнойных плевритов и перикардитов. В них превалируют нейтрофилы, уровень белка – до 40–50 г/л.
Гнилостные экссудаты имеют неприятный резкий запах сероводорода, индола или скатола, мутный, буро-зеленый или бурого цвета. При бактериологическом исследовании обнаруживаются те же элементы, что и в гнойном экссудате. Ихирозные (гнилостные) экссудаты могут иметь место при гангрене легкого или средостения, при проникновении в плевру гнилостных бактерий из газовых флегмон других частей тела.
Геморрагические экссудаты – это жидкости буро-коричневого, красноватого оттенка, мутные с большим содержанием эритроцитов и в небольшом количестве присутствуют нейтрофилы и лимфоциты. Уровень белка – свыше 30 г/л. Данный вид экссудатов отмечается при злокачественных новообразованиях плевры, туберкулезном поражении плевры, брюшины, перикарда, при цинге и остальных геморрагических диатезах, а также в случае травмы, огнестрельного ранения грудной клетки.
При огнестрельном ранении по количеству свежих неизмененных эритроцитов можно определить, продолжается ли кровотечение или нет. Уровень свежих эритроцитов не меняется при продолжающемся кровотечении. Если же оно остановилось, то содержание неизмененных эритроцитов снижается.
Геморрагический экссудат может иметь место у пациентов с инфарктом легкого в сочетании с перифокальной пневмонией. В период резорбции (рассасывания) экссудата геморрагического характера в нем обнаруживается много эозинофилов, макрофагов с обломками эритроцитов, большое количество мезотелия, плазматические клетки. Появление эозинофилов – это благоприятный признак.
Эозинофильные экссудаты в плевральной полости (плевральная эозинофилия) встречаются крайне редко. Наблюдаются при плевритах инфекционного происхождения, опухолях, после ревматизма, гангрене легкого, в период резорбции после огнестрельного ранения грудной клетки, туберкулезе. Эозинофильные экссудаты бывают геморрагическими, серозными, редко гнойными. В таких экссудатах уровень эозинофилов достигает 90 % (колеблется в достаточно широких границах).
Хилезные, хилусоподобные и псевдохилезные экссудаты молочного цвета, мутные. В них присутствует большое количество жира.
Хилезные экссудаты образуются в связи с разрывом лимфатических сосудов и истечением лимфы в плевральную или полость брюшины. Чаще возникают при злокачественных новообразованиях (например, рак поджелудочной железы) и ранениях. Уровень белка – около 35 г/л. При микроскопии много эритроцитов, лимфоцитов, капель жира и отдельные нейтрофилы. Общий уровень жира – от 0,65 % до 9,2 % (в среднем – 1,65 %).
Хилусоподобные экссудаты наблюдаются гораздо реже, в них жир возникает вследствие гнойного распада клеток. Такие виды экссудата отмечаются при хроническом воспалительном процессе в серозных оболочках, в плевральной полости – при злокачественных новообразованиях, сифилисе, туберкулезе, в брюшной полости в результате цирроза печени. Концентрация белка – 3 %. Уровень жира колеблется от 0,1 до 4,3 % (в среднем – около 1,15 %). При микроскопическом исследовании определяется большое количество жировых шариков, клеточных элементов с признаками перерождения жирового детрита.
Псевдохилезные экссудаты встречаются очень редко. Наблюдаются при жировой дегенерации почек. Уровень жира низкий (примерно 0,25 %) или его совсем нет. Содержание белка – 1,4 %.
Глава 13. Исследование костного мозга
Пункцию грудины или подвздошной кости проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Учитывая быструю свертываемость содержимого пунктата, необходимо по получении его тотчас развести (для подсчета кариоцитов) и быстро приготовить мазки. Обработку мазков пунктата производят так же, как и мазков крови. При необходимости клетки костномозгового пунктата окрашиваются цитохимическими методами.
Подсчет миелокариоцитов
Количество миелокариоцитов в норме колеблется в широких пределах (41 600–195 000) и в большой степени зависит от разведения пунктата кровью.
Клиническое значение . Количество миелокариоцитов дает представление о клеточности костного мозга. Увеличение количества миелокариоцитов характерно для лейкозов миелопролиферативной природы, особенно для хронического миелолейкоза. Незначительное увеличение наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях. Уменьшение количества ядерных клеток свидетельствует о снижении кроветворения, может быть при агранулоцитозе, после цитостатической и лучевой терапии.
