Когда беременность сохранять нерационально и что является противопоказанием к токолитической терапии?
Если наблюдается внутриутробная задержка роста плода, это значит, что ребенок испытывает хронический стресс, так как для отставания в росте всегда существуют веские причины. В таких случаях при возникновении угрозы преждевременных родов токолитики практически не назначают.
Если на УЗИ обнаружены признаки кислородного голодания плода (гипоксии), а тем более если они нарастают и состояние плода ухудшается, оптимальным вариантом будет родоразрешение, несмотря на недоношенность. Чаще всего проводят кесарево сечение, так как недоношенный ребенок, страдающий гипоксией, может не выдержать рождения естественным путем: на него ложится чересчур большая стрессовая нагрузка. Но решение о методе родоразрешения всегда следует принимать после серьезной оценки имеющихся симптомов и показателей состояния плода и матери.
Если есть признаки отслойки плаценты, токолитическую терапию тоже нельзя применять.
Сохраняющая терапия противопоказана при наличии у матери инфекции, в первую очередь инфекции влагалища и мочевыделительных путей. Но что в данном случае подразумевается под инфекцией? В этом вопросе многие врачи или перегибают палку, или недооценивают ситуацию. Речь идет об общем остром инфекционном заболевании матери, когда температура ее тела повышена (больше 38 ℃) и наблюдаются другие признаки инфекционного процесса в организме. Речь также идет об инфекции влагалища, сопровождающейся обильными выделениями, особенно гнойного характера.
Если произошел надрыв плодных оболочек, сохранять беременность нельзя.
Что еще упускают из виду наши врачи? Стрептококковую инфекцию мочевыделительных путей и влагалища, а точнее, носительство этого опасного для новорожденных вида бактерий. Почему-то все боятся стафилококка в носу, хотя рожают женщины не через нос и инфекция в ротоносовой полости не имеет ничего общего с инфекцией во влагалище. Однако усердно лечат именно то, что лечить не нужно, а не то, что следует. Об инфекциях во время беременности мы поговорим в отдельной главе.
Токолитические препараты имеют немало побочных эффектов, из-за чего их следует с большой осторожностью назначать женщинам, страдающим сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями, почечной недостаточностью, болезнями печени и др. К сожалению, многие врачи назначают токолитики «направо и налево» – без строгих показаний и без предварительного опроса пациентки, который позволил бы исключить противопоказания.
В прошлом акушеры перепробовали несколько десятков препаратов для купирования преждевременных родов и сохранения беременности во втором и третьем триместрах. Большинство из них сейчас не используется из-за серьезных побочных эффектов и возможного вреда для плода. Например, трудно поверить, что для этих целей в минувшем столетии применяли алкоголь, – теперь же это исторический факт.
В арсенале современного акушерства остались сульфат магния (магнезия), индометацин и нифедипин.
Препараты из группы бета-симпатомиметиков, к которым относятся тербуталин, ритодрин и хорошо известный на территории бывшего Союза гинипрал, во многих странах не используются из-за побочных эффектов. В частности, их применение вызывает отклонения в работе сердца матери, может привести к возникновению аритмии, ишемии сердца (предынфарктное состояние и инфаркт) и отеку легких. У нас же гинипрал (гексопреналин) – который вообще-то был создан для купирования приступов астмы – назначают чуть ли не всем подряд якобы для профилактики преждевременных родов, если, не дай бог, врачу не понравился «гипертонус матки». Увы, мало кто из беременных женщин читает инструкции по применению выписываемых им препаратов.
Как показали многочисленные клинические исследования, бета-симпатомиметики не понижают частоту преждевременных родов, не улучшают исход беременности, не сокращают заболеваемость новорожденных и не увеличивают их вес. Поэтому беременные женщины не должны употреблять лекарства из данной группы, особенно для профилактики преждевременных родов.
Все бета-симпатомиметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти на 40 %, а значит, стимулируя выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, концентрация сахара в крови может возрастать еще сильнее, что приводит к потере контроля над уровнем глюкозы.
Многие из препаратов группы бета-симпатомиметиков никогда не тестировались на беременных, а тех исследований, которые уже проведены, недостаточно, чтобы судить о безопасности бета-симпатомиметиков для матери и ребенка. Например, применение гинипрала для профилактики и купирования преждевременных родов изучалось в 1980-х годах, а более поздние публикации посвящены случаям, связанным с его побочными эффектами.
Конечно, идеальным был бы препарат из этой группы, который действовал бы только на мышцы матки, не влияя на другие органы. Однако, как показывает анализ современной фармацевтической индустрии, такие средства, предназначенные для применения в акушерстве, не разрабатываются. Очевидно, с коммерческой точки зрения гораздо выгоднее вкладывать финансы в другие разработки.
На текущий момент насчитывается около 60 крупных клинических исследований, посвященных токолитической терапии, не говоря уже о нескольких сотнях публикаций поменьше.
Применение токолитиков – тема актуальная, и врачи долгие годы искали панацею, позволившую бы получить желаемый результат с минимальным негативным влиянием на мать и плод. Но панацеи не нашли. Напротив, изучив препараты, которые применялись в акушерстве – как свободно, так и с осторожностью, – медики с тревогой осознали, что большинство этих средств использовать нельзя. Оказалось, что предотвратить или купировать преждевременные роды непросто, а если такое и возможно, то продлить беременность удается только на два-семь дней и очень редко – до календарного срока.
Токолитическая терапия – это не сохраняющая беременность терапия, а только лишь продлевающая ее на весьма короткое время, чтобы за этот период подготовить мать и ребенка к возможным родам.
Первоначальная цель токолитической терапии – продлить беременность на два дня, или 48 часов, что удается сделать в 75–93 % случаев. Продлить до семи дней получается примерно в 80 % случаев. Дальше шансы значительно понижаются.
Почему так важны 48 часов?
Как я упоминала выше, у недоношенного ребенка легочная ткань еще незрелая, что способствует развитию дыхательного дистресс-синдрома, из-за которого ребенок может погибнуть. При введении гормональных препаратов (глюкокортикоидов) в организм матери они преодолевают плацентарный барьер и попадают в кровяное русло плода. Это ускоряет созревание его легких. Но чтобы лекарства успели подействовать, требуется определенное время, так что продление беременности хотя бы на 48 часов значительно повышает уровень выживаемости новорожденных.
Самым старым и распространенным средством является раствор сульфата магния. В отличие от других препаратов магнезия более токсична для матери, но достаточно безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие приливы, головную боль, головокружение, проблемы со зрением, в худшем случае – нарушение дыхательной и сердечной функций. Самое опасное осложнение – отек легких. Сульфат магния проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожденных, если его применяли для купирования родов, но безуспешно.
При введении сульфата магния необходимо постоянно наблюдать за электролитным (солевым) обменом у матери и ее общим состоянием, чего многие врачи не практикуют. Плохо, что магнезию вливают внутривенно чуть ли не каждой беременной женщине (хуже всего – если на ранних сроках), а дневные стационары, куда таких пациенток направляют в соответствии с последним криком моды в акушерстве, стали своего рода рассадником всевозможных слухов, мифов и предрассудков. Вам следует знать, что магнезия не действует на матку и не подавляет ее сократительную функцию на ранних сроках беременности, поэтому ее не должны назначать всем, кому поставили диагноз «гипертонус матки» по результатам УЗИ или у кого где-то что-то там заныло внизу живота. Развитие побочных эффектов куда опаснее несуществующей пользы от применения магнезии.
Специфика сульфата магния в том, что несокращающаяся матка к нему нечувствительна. Так что если схваток нет, то и назначать препарат не следует. Большинство зарубежных врачей руководствуются именно этим принципом, а кроме того, не используют магнезию дольше двух дней (изредка – четырех).
