Рентгенологическая картина центрального рака легкого разнообразна. При сужении просвета бронха, а затем полной его обтурации развивается снижение прозрачности сегмента или доли легкого (гиповентиляция), а затем ателектаз. При ателектазе наблюдается одностороннее затемнение того поля, куда воздух не проникает, купол диафрагмы часто приподнимается. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста, от периферии затемнения в паренхиму легкого исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, проявляющиеся вследствие ограниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая большую часть лимфоузлов средостения, что хорошо выявляется на КТ. Полость распада при центральном раке имеет свои особенности – контуры ее негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления среди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жидкости. На томограммах, обычных и особенно компьютерных, часто дренирующий бронх не обнаруживается вообще или обнаруживается значительное суженным – «симптом культи». На компьютерной томограмме хорошо выявляется раковый узел (рис. 84). При фиброзно-кавернозном туберкулезе обнаруживают деформированные, обычно толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они располагаются обычно в верхних отделах легких на фоне фиброзных и очаговых изменений.
При исследовании крови у больных центральным раком легкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ до 60 мм/ч и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40–45 мм/ч. Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на МБТ и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж и исследуется бронхоальвеолярный смыв, а также мазки-отпечатки на МБТ и атипические клетки. При необходимости производится торакотомия или видеоторакоскопия с биопсией.
В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулезного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулезная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается само-чувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.
Основные морфологические изменения при кистах и кистозной дисплазии (гипоплазии) легких (поликистозе) связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определенных участках легкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.
Неинфицированным кистам свойственна доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. В этих случаях заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом обследовании, последующей томографии и КТ. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложненная, инфицированная, нагноившаяся киста): появляются кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда – в зрелом возрасте. После появления первых симптомов вторичного воспаления процесс принимает хроническое течение и, несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.
Одной из основных жалоб больных является одышка, свидетельствующая о дыхательной недостаточности. Появляется она незаметно, исподволь, начиная все больше и больше беспокоить больного. С развитием легочной гипертензии и легочного сердца больные становятся тяжелыми «дыхательными инвалидами». При обострении появляются кашель, иногда кровохарканье. Кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, температура повышается до субфебрильных цифр (реже – более высоких).
Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неосложненной кисте отличает ее от фиброзно-кавернозного туберкулеза, для которого характерны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время у больных кавернозным туберкулезом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.
Как видно из изложенного, при осложненных нагноившихся кистах клиническая картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.
Внешний вид больного с кистозной дисплазией изменяется мало. Деформации пальцев, «барабанные палочки» встречаются редко. У больных с далеко зашедшими вторичными диффузными изменениями появляются цианоз, одышка при физическом напряжении, а затем и в покое. Похудание характерно для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать кистозную дисплазию легкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см и более, более отчетливо видимые на томограммах и особенно на КТ, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объем пораженной части легкого. При осложненных инфицированных кистах у части полостей стенки утолщаются, контуры деформируются, что затрудняет диагностику. Органы средостения подтягиваются в больную сторону. У больных туберкулезом количество полостей меньше, они деформированы.
Очень большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на МБТ различными методами. Их постоянное отсутствие не характерно для туберкулеза.
Таблица 10. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, распадающегося рака, кистозных изменений (воздушных кист) Симптомы Фиброзно-кавернозный туберкулез Распадающийся рак Кистозные изменения Анамнез Контактирование с больным, заболевание туберкулезом Курение, ХНЗОД Иногда длительный кашель, часто без особенностей Общее состояние больного Удовлетворительное, нередко тяжелое Нарастающее ухудшение Удовлетворительное Характер мокроты Слизисто-гнойная, иногда с примесью крови Слизистая, жидкая, часто с примесью крови Отсутствует, скудная, увеличивается при инфицировании, гнойная Наличие МБТ в мокроте Обнаруживаются повторно Отсутствуют, иногда однократное обнаружение Стойкое отсутствие Атипические клетки Отсутствуют Обнаруживаются Отсутствуют Рентгенологическая картина Стенка полости Одинаковой толщины, нередко деформирована Широкий интенсивный вал вокруг полости, толщина неравномерна. утолщение в нижней медиальной части Тонкие, четкие, ровные; при инфицированных кистах деформация. утолщение, наряду с ними — тонкостенные Внутренняя стенка Гладкая Неровная, бухтообразная Гладкая «Дорожка» к корню Тяжистая, широкая Груботяжистая, широкая, одно-контурная Отсутствует Бронхогенное обсеменение Как правило, имеется Отсутствует Отсутствует Изменения в лимфоузлах корней легких Отсутствуют Частое увеличение лимфатических узлов (метастазы) Отсутствуют Гиповентиляция ателектаз Редко Часто Отсутствует Увеличение периферических лимфоузлов Нехарактерно Часто Отсутствует Данные бронхоскопии Катаральный бронхит, специфические изменения Обнаружение опухолей, стеноз просвета бронхов Изменения в бронхах чаше отсутствуют Противотуберкулезная терапия Частичный эффект Неэффективна Неэффективна Таблица 11. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, бронхоэктатической болезни и хронического абсцесса легкого Симптомы Фиброзно-кавернозный туберкулез Бронхоэктатическая болезнь Хронический абсцесс легкого Анамнез Контакт, перенесенный туберкулез Часто врожденные, кашель с детства Пневмония, острый абсцесс Общее состояние Удовлетворительное, нередко тяжелое Удовлетворительное, при обострении ухудшается Удовлетворительное, при обострении ухудшается Характер мокроты Слизисто-гнойная Обильная, гнойная, слоистая Обильная, нередко с гнилостным запахом Наличие МБТ в мокроте Обнаруживаются Отсутствуют Отсутствуют Анализ крови Небольшой лейкоцитоз, повышена СОЭ В период обострения - нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ Нейтро ильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышена СОЭ Рентгенологические данные Характер и стенка полости Одинаковой толщины, нередко деформирована, внутренняя стенка ровная Тонкостенные, небольшие, расположенные на фоне грубопетлистого рисунка Округлая полость, неравномерная зона перифокального затемнения, горизонтальный уровень при обострении Бронхогенные отсевы Обычно имеются старые и свежие Нет Нет Легочное поле Сужено в зоне поражения, смешение средостения Размеры обычно без изменений Размеры без изменений Данные бронхоскопии Катаральный эндобронхит, специфические изменения Расширение бронхов по типу цилиндрических, мешотчатых, гроздевидных образований Отек, гиперемия слизистой, фибринозные наложения Противотуберкулезная терапия Частичный эффект Эффекта нет Эффекта нет Противовоспалительное лечение Эффекта нет Умеренный эффект Умеренный эффект
Дифференциальная диагностика цирротических процессов в легких
