Саркоидоз
Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шаумана) это системное заболевание, этиологический фактор которого полностью до настоящего времени не выяснен, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с образованием в пораженных органах саркоидных гранулем, нарушениями в иммунной системе организма с преимущественно хроническим волнообразным течением.
Первые сообщения о саркоидозе появились в дерматологии. Впервые саркоидоз был описан в 1869 г. как заболевание кожи (папиллярный псориаз) Дж. Гетчинсоном (J. Hutchinson, Великобритания). Аналогичные проявления отмечались и другими авторами, в частности Э. Бенье (Е. Besnier) в 1899 г., норвежским дерматологом Ц. Беком (С. Воеск) в 1899 г. В дальнейшем были выявлены поражения периферических лимфоузлов, гистологически сходные с кожными (В. И. Тербенский, 1906 г.), своеобразные кистозные изменения мелких костей (О. Юнглинг, 1911 г.), а также глаз (С. Воеск, 1899 г.) и др. Позже были описаны поражения внутригрудных лимфатических узлов, легких, а также паренхиматозных органов.
Дж. Шауманн (J. N. Schaumann) выявил общность различных изменений в органах, принадлежность к одному заболеванию.
В 1934 г. на Международном съезде дерматологов в г. Страсбурге саркоидоз получил название болезни Бенье Бека – Шауманна.
В 1948 г. в Вашингтоне было принято международное на-звание саркоидоз. С тех пор много сделано в изучении заболевания. Однако и в настоящее время многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения саркоидоза еще не решены.
В Республике Беларусь, а также в России и ряде других стран СНГ наблюдение за больными саркоидозом, их диспансеризация и лечение производятся в противотуберкулезных учреждениях.
Эпидемиология и этиология
Ранее саркоидоз считался редким заболеванием. В настоящее время в связи с улучшением диагностических возможностей, усилением внимания врачей к этой проблеме саркоидоз перестал быть редкостью. С одной стороны, показатели повышения заболеваемости следует объяснить лучшей выявляемостью саркоидоза с использованием современных, в основном рентгенологических, методов диагностики, с другой же – истинным ростом заболеваемости. Имеются определенные сложности с выявлением истинной заболеваемости саркоидозом, так как в большинстве стран отсутствует его обязательный учет. Большинство больных выявляется в результате рентгенологических и флюорографических осмотров либо при обращении в лечебные учреждения.
В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире составляет около 20 человек на 100 000 населения (от 10 до 40 человек в разных странах). Заболеваемость саркоидозом варьирует от 1–2 до 17 случаев на 100 000 человек. В России эти показатели, по данным различных исследователей, весьма вариабельны. Так, в Москве заболеваемость выросла с 2,1 человека на 100 000 взрослого населения в 1994 г. до 4,1 человека на 100 000 населения в 1997 г., а болезненность с 4,8 до 10,1 случая на 100 000 населения соответственно.
В Европе наибольшая заболеваемость в расчете на 100 000 населения (более 20 человек) отмечается в северных странах – Швеции, Норвегии, Ирландии; наименьшая (лишь 10 человек) – в Португалии. Крайне редки случаи саркоидоза среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии, стран Юго-Восточной Азии, канадских индейцев. В США болезнь чаще встречается у представителей негроидной расы. Ряд авторов отмечают большее распространение саркоидоза в местности, где значительно снизилась заболеваемость туберкулезом.
Заболеваемость саркоидозом в Гродненской области колеблется в пределах 4,8 (2004 г.) 4,4 случая (2006 г.), а болезненность 28,9 (2005 г.) 23,6 случая (2006 г.) на 100 000 населения. В Республике Беларусь показатели заболеваемости составляют 6,0 (2004 г.) – 5,6 случая (2005 г.) на 100 000 населения. Эти данные не позволяют считать саркоидоз редким заболеванием.
Большинство авторов отмечает большее распространение саркоидоза в городской местности, некоторые связывают это с лучшей выявляемостью болезни в городе. По нашим данным, городские жители чаще заболевают саркоидозом, хотя флюорографические обследования у нас в сельской местности проводятся не хуже, чем в городской. Заболеваемость саркоидозом городского населения в Гродненской области в 2006 г. составила 5,5 случая на 100 000 населения, сельского – 2,2 случая.
Все исследователи единодушно отмечают наиболее высокую заболеваемость среди лиц молодого возраста (20–40 лет), в котором находится более 70% заболевших. Дети и пожилые люди редко заболевают саркоидозом. Отмечается некоторое преобладание женщин. В этом отношении саркоидоз существенно отличается от туберкулеза, где заболеваемость лиц мужского пола значительно выше, чем женского. В Гродненской области удельный вес женщин среди заболевших в 2006 г. составлял 59,2, мужчин 40,8%, в Республике Беларусь 59 и 41% соответственно.
Несмотря на то что саркоидоз известен более 100 лет, его этиология остается невыясненной. Существует ряд гипотез о причинах заболевания, но ни одна из них до сих пор не получила полного признания.
Сложным являлся вопрос о значении микобактерии туберкулеза в этиологии саркоидоза. Говорилось о своеобразной реакции организма при его высокой устойчивости к микобактериям, о возможности заражения ослабленными, маловирулентными или устойчивыми к ГИНК бактериями. Некоторые авторы придают значение микобактериофагам, действующим на бактерии, ввиду чего они изменяют свои свойства, становятся лизогенными и вызывают соответствующие изменения.
Высказывались также предположения, что саркоидоз – это своеобразный микобактериоз, вызываемый атипичными микобактериями, тем более что сыворотка крови у больных сравнительно часто дает реакцию преципитации с антигенами атипичных микобактерий. Недостаточно изучен вопрос о возможной роли атипичных и L-форм туберкулезных микобактерий при саркоидозе.
Дискутируется роль ультрамелких форм микобактерий туберкулеза в возникновении заболевания. В пользу этой теории свидетельствуют результаты многолетних исследований, проводимых в Центральном НИИ туберкулеза РАМН. В тканях саркоидной гранулемы и в другом диагностическом материале при заболевании саркоидозом в 40–50% случаев обнаружены зернистые формы микобактерий туберкулеза, к ним получены моноклональные антитела. Однако известно, что противотуберкулезные препараты при саркоидозе неэффективны.
Неопределенны данные об этиологической роли в развитии саркоидоза различных вирусов. У части больных в эпителиоидных клетках саркоидных гранулем в легочных биоптатах обнаружены вирусы из семейства герпесвирусов (предположительно простого герпеса, либо вируса Эпстайна – Барра). При наличии вирусных включений заболевание имело клинически острое более длительное и тяжелое течение. У пациентов, в саркоидных гранулемах которых не обнаруживались вирусные включения в эпителиоидных клетках, начало болезни было бессимптомным и сопровождалось спонтанной регрессией рентгенологических изменений в легких.
Выдвигается гипотеза о возможной комбинированной роли вирусной и микобактериальной инфекций при саркоидозе. Ряд ученых высказывают предположение об аутоиммунной природе саркоидоза, генетической предрасположенности к этой болезни. В настоящее время исследования возможной связи саркоидоза с системой HLA дали противоречивые результаты. Ряд признаков сближает саркоидоз с аутоиммунными заболеваниями, в то же время между ними есть и важные различия. Многие ученые, резюмируя имеющиеся данные об этиологии саркоидоза, говорят о полиэтиологической природе заболевания без наличия какого-то специфического агента. Его развитие зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов, приводящих к сложным иммунологическим, морфологическим и биохимическим нарушениям.
Таким образом, в настоящее время нет единой точки зрения на этиологию саркоидоза. Возможно, имеет место воздействие ряда различных факторов, которые приводят к возникновению целого комплекса нарушений в организме, ведущих к развитию клинических проявлений саркоидоза.
На современном уровне знаний следует сделать вывод, что саркоидоз представляет собой самостоятельное заболевание пока еще невыясненной этиологии.
Патоморфология и иммунология
Основная морфологическая единица саркоидоза – саркоидная гранулема, характерными чертами которой является отсутствие экссудативного воспаления, а также казеозного некроза; раннее развитие кольцевидного склероза с гиалинозом в зоне бластных клеток. Гранулема образована эпителиоидными и гигантскими клетками, в том числе клетками Пирогова – Лангханса в центре, а также макрофагами, гистоцитами, лимфоцитами. Периферическая зона состоит из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, плазматических клеток, свободно расположенных коллагеновых волокон, там же локализуются лимфатические и кровеносные сосуды. Гранулемы располагаются обособленно и даже при их многочисленности довольно четко отграничены от окружающей ткани. Особенностью гранулемы является ее однотипность независимо от органа, в котором она встречается. В цитоплазме гигантских клеток могут находиться включения астероидные тельца, базофильные включения Шауманна.
