При организации контролируемого лечения медработники ПМП выполняют следующие задачи:
1. по ходу лечения вести непосредственное наблюдение за приемом пациентом ПТЛС;
2. следить за появлением побочных реакций на ПТЛС; регулярно направлять ТБ пациентов на контроль к фтизиатру; регулярно сообщать работникам ТБ службы о ходе лечения и любых появляющихся проблемах;
3. направлять пациента в противотуберкулезную организацию для микроскопического исследования мокроты;
4. в ходе наблюдения за лечением заполнять Карту лечения пациента, больного туберкулезом (приложение 3);
5. следить за своевременным поступлением ПТЛС из противотуберулезной службы для завершения полного курса лечения; обсуждать с пациентом важность соблюдения режима лечения. Порядок исследований, проводимых с целью контроля за лечением, варьирует в зависимости от категорий, по которым пациенты проходят лечение, и от результатов анализов мокроты. Для соблюдения графика микроскопических исследований мокроты необходимо следовать инструкциям ТБ службы.
Модели организации контролируемого амбулаторного лечения туберкулеза
Для пациентов, проживающих в городах, контролируемый прием лекарств в фазу продолжения осуществляется на базе противотуберкулезных диспансеров или противотуберкулезных кабинетов районных поликлиник. При необходимости, дополнительные кабинеты контролируемого приема могут быть организованы в других городских организациях здравоохранения при налаженном взаимодействии с противотуберкулезной службой.
Если на базе поликлиник дополнительно организовывается кабинет контролируемого приема, приказом по организации и по согласованию с противотуберкулезной службой назначается ответственный из числа медсестер или фельдшеров за работу кабинета контролируемого приема поликлиники.
Для пациентов, проживающих в сельской местности, контролируемый прием ПТЛС осуществляется с привлечением сельских врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов. В этом случае, помимо районных врачей-фтизиатров, ответственными за проведение лечения являются участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры, врачи общей практики, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов на участках, куда выписывается пациент. Главный врач медицинской организации назначает ответственного из числа средних медицинских работников за организацию проведения контролируемого лечения в амбулаторных условиях. В приложении 5 изложена основная информация по инструктажу средних медицинских * работников, осуществляющих контролируемое лечение.
В исключительных случаях при удаленности от ближайшей медицинской организации, недостаточном транспортном обеспечении, ограниченной подвижности пациента с туберкулезом, контролируемое лечение пациента осуществляется на дому с привлечением медицинских работников либо инструктированных помощников контролируемого лечения из числа сотрудников общественных и гуманитарных организаций (например, БОКК), имеющих лицензию на оказание медицинской помощи.
При организации контролируемого лечения с привлечением медработников и проинструктированных помощников конечная ответственность и контроль за качеством проведения контролируемого лечения лежит на участковом враче, курирующего и осуществляющего надзор за работой медработников и помощников контролируемого лечения, а также на районном фтизиатре.
Взаимодействие служб при выписке пациентов с туберкулезом из стационара
Самым уязвимым этапом взаимодействия между противотуберкулезной службой и ПМП является момент выписки пациента из туберкулезного стационара после прохождения интенсивного курса лечения. Наиболее распространенные причины перерывов в лечении: отсутствие одного или нескольких лекарственных средств в районных противотуберкулезных диспансерах, снижение у пациента мотивации к посещению медицинской организации и к приему ПТЛС на фоне общего улучшения состояния, несвоевременное информирование специалистов ПМП и несвоевременная передача карт лечения из противотуберкулезных организаций.
Лечащий врач-фтизиатр координирует свои действия с участковым фтизиатром того района, куда должен прибыть пациент после выписки для прохождения амбулаторного этапа лечения.
Перед выпиской врач туберкулезного стационара при участии пациента составляют рекомендации о плане амбулаторного лечения. Этот план включает информацию о том, где, когда и кто будет проводить контролируемое амбулаторное лечение.
Лечащий врач-фтизиатр ответственен за информирование пациента о том, куда и к какому медработнику необходимо обратиться на следующий рабочий день после выписки из стационара для продолжения лечения. При выписке вместе с медицинской документацией необходимо передать кощцр Касты лечения пациента, больного туберкулезом – ф.
В случае организации лечения в амбулаторных организациях нетуберкулезного профиля районный врач-фтизиатр по телефону не менее чем за 7 дней сообщает врачу ПМП о планируемом прибытии на участок пациента для завершения курса лечения, уточняет организационные вопросы контролируемого лечения на базе данной лечебной организации.
Если планируется привлечение медработников и помощников контролируемого лечения, участковому врачу необходимо провести беседу с указанными лицами, оценить возможность проведения контролированного лечения и провести инструктаж (см. Приложение 5. Информация для инструктирования средних медработников по организации контролируемого лечения).
Первая консультация врача перед началом амбулаторного этапа лечения
В случае, если пациент после выписки из стационара не явился на прием в противотуберкулезный диспансер или тубкабинет поликлиники, ответственный медработник ПМП (врач, фельдшер) должен принять меры по розыску пациента, и при его отказе от посещения фтизиатра или поликлиники (амбулатории) посетить пациента на дому. Во время посещения медработнику необходимо объяснить методику амбулаторного этапа химиотерапии (ежедневный или интермитирующий прием ПТЛС) и модель проведения контролируемого лечения (см. раздел 8.3.)
В исключительных случаях, если пациент проживает в сельской местности в отдалении от ближайшей медицинской организации и работник ПМП не в состоянии обеспечить ежедневное посещение пациента с целью проведения контролируемого лечения, следует информировать пациента о возможности проведения лечения под непосредственным наблюдением доверенным лицом (проинструктированным помощником), который может осуществлять надзор за проведением лечения по месту жительства, в том числе на дому или по месту работы пациента. Помощник контролируемого лечения будет выдавать лекарства для пациента, наблюдать за их приемом и вести необходимые документы при непосредственном взаимодействии с ответственным медицинским работником.
Вопросы и информация, которую необходимо предоставить пациенту при первой беседе с ним содержится в приложении 4. «Информация, которую необходимо предоставить каждому пациенту с туберулезом».
Методика проведения контролируемого лечения
Обеспечение контролируемого лечения на амбулаторном этапе химиотерапии осуществляется в зависимости от схем лечения ежедневно или 3 раза в неделю в соответствии с рекомендуемым графиком. Длительность лечения в фазе продолжения составляет в среднем четыре месяца для лечения по первой категории, 5 месяцев – по второй категории и до 18 месяцев – по четвертой категории.
При проведении лечения под непосредственным наблюдением эта процедура должна быть быстрой и простой для пациента. Необходимо так организовать посещение процедурного кабинета, чтобы пациент мог без очереди и без задержек получить и принять ПТЛС. Любые задержки неблагоприятно влияют на приверженность к лечению я недопустимы.
Технология контролируемого приема противотуберкулезных лекарственных средств осуществляется следующим образом:
1. Необходимо взять карту лечения пациента, больного ТБ, и проверить перечень принимаемых ПТЛС.
2. Налить в стакан воды для пациента.
3. Открыть коробку с лекарствами и достать все лекарства, которые пациент должен принять в этот день.
4. Положить таблетки в специальную емкость или на ладонь пациента и проследить, как пациент проглатывает и запивает таблетки по одной. Бели ему трудно глотать одну таблетку за другой, он может сделать короткую паузу. Все лекарства надо принимать одновременно, с тем, чтобы они оказывали более эффективное действие.
5. Если схема лечения включает стрептомицин или другой инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин), введите лекарство после того, как пациент принял таблетки.
