пищу и много медитировал. Жалел о своем поступке. Понимал: идея о том, что его хотят убить, – болезненная, и пока он пьет таблетки, все будет хорошо, эти мысли не вернутся. Как не вернутся и время, и души убитых им молодых парней. Один из них за месяц до убийства стал отцом.
Бред и сверхценные идеи
В предыдущей главе мы обсуждали понятие психоза в общем смысле и немного коснулись частного проявления психотического состояния – галлюцинаций. В этой главе речь пойдет о другом симптоме психоза – бре́довых мыслях (да, ударение психиатры ставят именно на первый слог). Что же такое бред? Это патология содержания мышления. Я подчеркиваю, что следует различать несколько понятий: содержание мышления, организация мышления и патология восприятия. Как правило, многие начинающие врачи путают их, им бывает сложно различить, к примеру, бред и галлюцинации. Или бред и ассоциативную разорванность. Но давайте по порядку.
Итак, вопросы расстройств восприятия мы обсудили в общем виде – это галлюцинации и иллюзии. Теперь о мышлении: когда мы описываем мышление, то, как правило, используем три основных показателя:
• скорость мыслительного процесса,
• организованность мышления,
• его содержание.
То, о чем мы думаем, и есть содержание. И в этой главе мы будем описывать бред и сверхценные идеи. А вот то, как мы думаем, – это организованность мышления, которая может нарушаться настолько грубо, что психиатры будут относить такие состояния к психозам ровно потому, что процесс разорван так сильно, ассоциативный процесс настолько разрушен, что мы можем говорить о повреждении способности к тестированию реальности.
Набросаем схему расстройств мышления:
• Тангенциальное мышление – в общем-то нормальный процесс, когда человек, рассказывая что-то, потихоньку отходит от изначальной темы все дальше и дальше и не всегда возвращается, как бы «идет по тангенсу» вдаль от исходной темы. Встречается у всех людей при недостаточной концентрации внимания или, к примеру, у политиков при избегании прямого ответа на вопрос.
• Циркумстенциальное мышление – похоже на тангенциальное мышление, но человек как бы «ходит вокруг да около» ответа, не добираясь до него. Также может встречаться и в норме, и в патологии. У пожилых людей иногда превращается в «обстоятельность» мышления, при этом старики отвечают на вопрос настолько издалека, что до самого ответа добираются очень и очень долго.
• Блокинг (он же – шперрунг) – остановка мышления, ощущение «звенящей пустоты» в голове. Это уже патологично, если встречается часто. У больных шизофренией выглядит как внезапная остановка речи без видимой причины, после короткой паузы пациент часто просит повторить вопрос. Важно отметить, что галлюцинаторное поведение может выглядеть так же, и необходимо отличать блокинг от «прислушивания к голосам».
• Ментизм – обратное блокингу состояние, «наплыв мыслей»; человек не в состоянии понять, о чем он думает, из-за обилия мыслей одномоментно. Очень тяжелое переживание, пациенты склонны активно жаловаться на это ощущение.
• Ассоциативная разорванность – самое тяжелое расстройство, потеря логических ассоциативных связей в речи. Идентифицировать просто – если собеседник пациента не понимает логическую связь между отдельными предложениями в его речи – то это ассоциативная разорванность средней степени тяжести, а если теряется связь между словами внутри одного предложения (так называемая «словесная окрошка»), то это тяжелая разорванность. При этом грамматическая структура предложения сохранена, есть подлежащее, сказуемое и так далее, но понять, о чем человек говорит, невозможно. Ассоциативная разорванность легкой степени выглядит зачастую как тангенциальность, и «поймать» ее бывает очень тяжело.
Пожалуй, сначала обсудим именно бред и сверхценные идеи, поскольку это интуитивно более понятные вещи. Бред – это мысль, ошибочная по своему содержанию, но больной уверен, что она верна, и его невозможно переубедить без использования терапии. К примеру, пациент убежден, что за ним следят инопланетяне и светят лазером в голову, чтобы его поработить. Это простой пример, не требуется быть врачом, чтобы понять: с человеком что-то не так. А все потому, что фабула (основная тема) бреда в этом примере слишком странная, бизарная (от английского bizzare – «странный, чудной»), это сильно выбивается из культурного кода, и в большинстве случаев близкие таких пациентов приводят их к врачу на относительно ранних стадиях развития заболевания.
Другой вариант бредовых мыслей – не бизарные, а такие, как бред преследования, бред отношения, бред ревности и прочие. К примеру, человек считает, что ему изменяет жена, – что тут странного? Может, это вообще не бред, она правда изменяет – случается, всем понятно. Или бред преследования, когда человеку кажется, что за ним следят и хотят с ним что-то сделать. В моей практике было немало случаев, когда вполне здоровые люди, связанные с преступным миром, пытались скрыться от преследования в психиатрической больнице. Не так давно в приемный покой обратился молодой парень с тремя «отсидками» в тюрьме за торговлю наркотиками и оружием. Он заявлял, что за ним следят из-за того, что он должен главе крупного мафиозного клана около миллиона долларов. Поначалу мы сомневались, позвонили его родителям, и выяснилось – все так и есть. К тому же он уже бывал на психиатрических экспертизах и был признан здоровым в психиатрическом смысле. Ну, отпустили в сопровождении полиции, вопрос-то не медицинский.
Так вот, когда бред не бизарен, то всегда требуется собрать так называемый «коллатеральный анамнез» – то есть позвонить родственникам, узнать у третьих лиц, что с пациентом происходит дома. Когда речь идет о больном человеке, то всегда выясняются подробности патологического толка. К примеру, у меня был пациент с бредом ревности к жене, которого она же и привела на осмотр. Сам пациент не понимал, при чем тут врач, но ради сохранения брака согласился пойти. С его точки зрения, она ему изменяет с каждым встречным-поперечным, но ничего особо странного он не говорил.
А вот она рассказала. Он секундомером замеряет время от ее работы до дома, и если она опаздывает больше чем на 30 секунд (!), значит – успела изменить. Пару раз приходил к ней на работу и устраивал скандалы из-за того, что там работают не только женщины. А в какой-то момент заявил, что, пока он моется в душе, она ему изменяет с соседом через розетку в стене. Как? А вы у нее спросите, доктор, как она умудряется. Здесь уже явные бизарные ноты пошли, как видите. Этот пациент довольно хорошо ответил на терапию, через два месяца они с женой бурно мирились у меня в кабинете, он клял себя последними словами и говорил, как он ее любит. Кстати, и правда любит, иначе бы не ревновал…
Но не все истории имеют такой хеппи-энд. Нельзя забывать о том, что ревность – очень сильное чувство, и Отелло
