определяется в основном состояние внутреннего (собственно кровяного) процесса активации плазминогена. Удлинение времени фибринолитической активности наблюдается при геморрагическом васкулите, апластических процессах кроветворения, тромбозе. Сокращение времени фибринолитической активности наблюдается при ацидозе, ДВС‑синдроме, циррозе печени, шоковых и стрессовых состояниях, гипоксии, сильных физических нагрузках, хирургических операциях на легких, матке, простате, мозге, при осложнениях после родов.
Способность эндотелия сосудов выделять в кровь внешний активатор фибринолиза (активатор тканевого типа – АТТ) оценивается по ускорению эуглобулинового лизиса после сжатия сосудов манжетой от аппарата для измерения артериального давления, либо после дозированной физической нагрузки на велоэргометре, либо при фармакологической стимуляции (производными вазопрессина – десмопрессином или адиуретином). В этих случаях второй раз кровь на исследование берется из пережатых сосудов до снятия манжеты. С помощью таких проб может быть изучено влияние компрессии не только на фибринолиз, но и на другие антитромботические свойства стенок сосудов (антикоагулянтные, антиагрегационные).
Нагрузочные пробы стандартизируются таким образом, чтобы в норме эуглобулиновый лизис ускорялся в 2 раза и более (выполнение исследования не в условиях основного обмена приводит к очень большим случайным ошибкам, поэтому до начала исследования больной утром не должен вставать с постели, венопункция должна проводиться в палате). Ослабление реакции на компрессию или нагрузку свидетельствует о недостаточной реактивности фибринолитической системы и повышенном тромбогенном риске, что подтверждено рядом исследований.
Ретракция кровяного сгустка – самопроизвольное отделение сыворотки крови от ее сгустка при отстаивании. Повышенный показатель ретракции кровяного сгустка наблюдается при анемии, гиперфибриногенемии. Пониженный показатель ретракции кровяного сгустка наблюдается при тромбоцитопении, геморрагической алейкии Франка, эритремии, увеличении гематокрита, болезни Верльгофа.
Как и при исследовании свертывающей системы крови, эти данные могут быть существенно дополнены иммунологическим определением компонентов системы фибринолиза и продуктов расщепления фибриногена и фибрина.
Методы выявления маркеров («свидетелей») внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза . В процессе внутрисосудистого свертывания крови и сопряженного с ним интенсивного фибринолиза происходит, с одной стороны, потребление и более или менее выраженное снижение уровня в крови ряда компонентов системы гемостаза, а с другой – появление их частей, осколков и метаболитов, которые в нормальной плазме крови отсутствуют или содержатся в небольшом количестве. Выявление таких маркеров активации внутрисосудистого свертывания и фибринолиза имеет важное диагностическое значение при ДВС‑синдромах, тромбоэмболических заболеваниях и микротромбоваскулитах различного генеза (инфекционного, иммунного, опухолевого).
К маркерам потребления и активации тромбоцитарного звена гемостаза относятся тромбоцитопения, повышение уровня в плазме компонентов гранул – антигепаринового фактора тромбоцитов, а также сохранение в циркуляции функционально менее активных и хуже агрегирующих кровяных пластинок.
Основные маркеры повреждения и функциональной неполноценности эндотелия сосудов – повышение уровня в плазме крови фактора Виллебранда, ослабление реакции эуглобулинового лизиса при компрессии сосудов манжетой, физической нагрузке или введении аналогов вазопрессина.
Гиперкоагуляция может служить признаком активации свертывающей системы крови. Выявляется она с помощью общих коагуляционных тестов и инструментальных методов исследования (тромбоэластографии), а в клинике – на основании трудности получения крови из вены: легкого тромбирования как самого сосуда, так и игл.
Этаноловый тест специфичен, дает положительный результат при ДВС, тромбозах и других видах тромбинемии. В III стадии ДВС на фоне выраженной гипофибриногенемии (менее 0,5–0,7 г/л), как и при гепаринизации, этаноловый тест часто становится отрицательным.
Ортофенантролиновый тест (ОФТ) высокоинформативен, позволяет проводить качественное и количественное определение растворимых фибрин‑мономерных комплексов (РФМК) в плазме с небольшим количеством тромбоцитов. Полученные результаты (в секундах) переводят с помощью калибровочной кривой в количество РФМК. В норме хлопья появляются через 120 с; чем быстрее они появляются, тем больше РФМК содержится в исследуемой плазме.
Помимо вышеуказанных тестов может применяться тест склеивания стафилококков (ТСС, стафилококковый клампинг‑тест) – простой и высокоинформативный метод выявления в сыворотке РФМК и ранних продуктов фибринолиза (фрагментов X, а также связанного с ними заблокированного фибриногена). У здоровых людей содержание РФМК и ранних ПДФ в сыворотке не превышает 0,002 г/л (2 мкг/мл). Пригоден для экспресс‑диагностики активации системы гемостаза при ДВС‑синдромах, тромбоэмболиях и пр.
Определение содержания в плазме крови активированного фактора XIII как показателя циркуляции в крови тромбина . Фактор XIII, активируемый тромбином в присутствии ионов кальция, расщепляется на цепь А, обладающую фибринстабилизирующей активностью, и инертную цепь S .
Выявление активации протромбина . При активации протромбина фактором XIII происходит отщепление от субстрата одного из фрагментов, определяемого иммунологически. Нарастание содержания последнего в плазме свидетельствует об активации системы свертывания крови.
Выявление клеточных маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови . При ДВС‑синдроме и других видах блокады микроциркуляции в мелких сосудах эритроциты подвергаются травмированию, в связи с чем в мазках крови увеличивается число фрагментированных клеток (более 7–10 %).
Выявление снижения уровня в плазме крови (потребления) компонентов свертывающей, фибринолитической и калликреин‑кининовой систем . При остром и подостром ДВС‑синдроме отмечаются усиленные потребление и метаболизм ряда компонентов системы гемостаза, и поэтому уровень их в плазме существенно снижается. Особенно выражено подавление факторов VIII, V, антитромбина III, белков С и S , фибронектина, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, плазминогена. Определение некоторых из этих параметров имеет значение не столько для диагностики, сколько для оценки остроты процесса и эффективности заместительной терапии. Уровень фактора I (фибриногена) также часто снижается, что, однако, маскируется исходно повышенным содержанием его в плазме при инфекционных и иммунных заболеваниях, токсикозах беременности и других видах патологии.
Наличие продуктов деградации фибриногена наблюдается при ДВС‑синдроме, болезнях печени, тромбозе, состояниях после хирургического вмешательства, лейкозе, злокачественных опухолях, почечной недостаточности, инфаркте миокарда, легочной эмболии, лечении фибринолитическими препаратами.
Выявление неоантигенов . В процессе активации факторов свертывания и фибринолиза и последующего образования их комплексов с физиологическими антагонистами возникают новые антигенные маркеры, отсутствующие отдельно в составных частях этих пар. Так, например, комплекс тромбин – антитромбин III образует антиген, не свойственный отдельно ни тромбину, ни антитромбину III. Точно так же образуется неоантиген в парном соединении плазмин – антиплазмин и т. д. При наличии антисывороток к этим неоантигенам легко установить присутствие в крови активированных ключевых ферментов свертывания крови (тромбина) и фибринолиза (плазмина).
Наблюдение за маркерами внутрисосудистого свертывания крови имеет значение для правильной оценки динамики патологического процесса, степени эффективности и достаточности проводимой терапии.
Исследование костного мозга. миелограмма
Костный мозг является основным кроветворным органом; общая масса его составляет 1,6–3,7 кг (в среднем 2,6 кг), половина ее приходится на активный красный мозг.
Красный костный мозг находится в губчатом веществе плоских костей, позвонков и метафизах длинных трубчатых костей, желтый заключен в диафизах трубчатых костей. Общий объем красного костного мозга зависит от пола, возраста, характера патологического процесса. Считается, что у женщин количество красного костного мозга меньше, чем у мужчин. У новорожденных во всех костях находится красный костный мозг. По мере роста организма красный костный мозг в трубчатых костях постепенно превращается в жировой. Начинается этот процесс в возрасте 3–4 лет и заканчивается к 14–16 годам.
Костный мозг состоит из соединительнотканной основы – стромы, представленной ретикулярной тканью, паренхимы (клетки крови) и кровеносных сосудов. Ретикулярная ткань располагается между сосудами костного мозга и костными перекладинами (балками), покрытыми эндостом (тонким соединительнотканным слоем, выстилающим костную ткань трубчатых костей изнутри), который образует фиброзную капсулу. Костный мозг богат кровеносными сосудами, проникающими из костей и образующими в нем замкнутую сеть, в которой мелкие артерии переходят непосредственно в венозные синусы (синусоиды). Стенки синусоидов состоят из ретикулярной ткани.
В венозных синусах происходит образование клеток крови, которые, достигнув зрелости, поступают в периферическую кровь. Механизм этого процесса еще не изучен. Незрелые клетки в норме задерживаются в костном мозге (по‑видимому, эндотелием венозных синусов) и в периферическую кровь не поступают. В костном мозге проходит большое количество нервных волокон. Нервные окончания имеются не только в стенках сосудов, но и в ткани мозга. Раздражение симпатической части вегетативной нервной системы стимулирует созревание и выход клеток в кровь, а раздражение парасимпатической части угнетает эти
