билирубин высокий (физиологическая желтуха).
Повышение уровня общего билирубина наблюдается при первичном циррозе печени, раке печени, желчнокаменной болезни, гепатите, токсическом, лекарственном и алкогольном отравлении, дефиците витамина В 12.
Повышение уровня прямого билирубина наблюдается при желтухе беременных, остром вирусном гепатите, инфекционном поражении печени, гипотиреозе новорожденных, токсическом гепатите.
Билирубин в организме человека образуется при распаде гемоглобина, эритроцитов в системе мононуклеарных фагоцитов. За счет этой катаболической фракции обеспечивается образование 80–85 % всего билирубина в организме. Разрушение гемоглобина старых эритроцитов является основным, но не единственным источником образования билирубина. Возможен синтез билирубина из гемоглобина в процессе формирования эритроцитов в костном мозге, при образовании избытка гема по отношению к глобину, распаде юных эритроцитов до выхождения их в кровь, прямого синтеза желчных пигментов из протопорфирина или его предшественников. Образовавшийся из указанных источников билирубин называют ранней, или гемопоэтической, фракцией. Он составляет около 11 % всего билирубина. Этот процесс образования билирубина резко усиливается в условиях значительно измененного эритропоэза. Так, при врожденной порфирии, пернициозной, серповидноклеточной, постгеморрагической анемии, талассемии величина ранней фракции превышает 5 % всего билирубина.
Таким образом, основным источником билирубина является гемоглобин. Превращение последнего в желчные пигменты происходит по следующей схеме. Вначале гем гемоглобина окисляется в железосодержащий комплекс пигмента – вердогематин, при этом между I и II пиррольными кольцами окисляется метиновая группа, в которой происходит разрыв порфиринового кольца с образованием вердогемоглобина – пигмента зеленого цвета. В дальнейшем вердогемоглобин ферментативно расщепляется на биливердин, глобин и железо. Железо депонируется в печени в виде гемосидерина, глобин используется организмом для пластических целей. Биливердин восстанавливается в билирубин – пигмент оранжевого цвета, нерастворимый в воде, обладающий цитотоксическими свойствами, особенно по отношению к нервной ткани.
Из клеток системы мононуклеарных фагоцитов билирубин с током крови попадает в печень. Транспорт билирубина, образующегося на периферии, осуществляется в комплексе с альбуминами. Связующая способность альбуминов довольно значительна: 1 моль альбуминов связывает 2 моля билирубина. Поэтому даже при резко выраженной желтухе полного насыщения альбуминов билирубином не происходит. Допускается, что только у новорожденных и недоношенных детей в связи с дефицитом альбуминов их связующая емкость может быть исчерпана.
Связывание и транспорт билирубина ограничивают возможность его проникновения в ткани. Специфической функцией печени является поглощение или захват билирубина из крови и дальнейшее его выведение через кишечник. Внутрь клеток печени билирубин попадает, предварительно освободившись от связи с белком. В микросомах гепатоцитов при участии фермента глюкуронилтрансферазы происходит конъюгация билирубина, то есть соединение его с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты, в результате чего образуются билирубинглюкурониды – билирубинмоноглюкуронид (БМГ) и билирубиндиглюкуронид (БДГ). Билирубинглюкурониды – связанная, конъюгированная фракция билирубина, растворимая в воде. Превращение свободного билирубина в билирубинглюкурониды является непременным условием его последующего выведения в желчные капилляры. Свободный билирубин непосредственно в желчь не попадает. В свежесобранной желчи человека обнаруживаются только конъюгаты билирубина. При полном блоке механизма конъюгации желчь почти не содержит билирубина и поэтому имеет бледно‑желтую окраску.
Основным конъюгатом является БДГ. Его содержание в желчи здоровых людей составляет более 80 %общего количества желчных пигментов. Полагают, что образование БДГ происходит преимущественно в печени, а БМГ может синтезироваться вне печени (в клетках системы мононуклеарных фагоцитов других органов).
Конъюгаты билирубина (БДГ и БМГ суммарно), будучи растворимыми, способны непосредственно реагировать с диазореактивом – прямо диазотироваться. Поэтому эта фракция билирубина называется прямой, в то время как свободный билирубин, являясь нерастворимым в воде соединением, не может непосредственно диазотироваться и носит название непрямого билирубина.
В норме сыворотка крови содержит в среднем 17 мкмоль/л общего билирубина, из которого только 10–15 % входит в состав прямой фракции.
Непрямой билирубин не может проходить через почечные тельца, и поэтому моча здорового человека не содержит этого пигмента. Появление в моче билирубина указывает на повышение в крови прямой его фракции и, как правило, является признаком нарушения экскреции желчных пигментов в кишечник.
Возрастание концентрации билирубина в крови приводит к развитию желтухи и билирубинурии. При большинстве заболеваний печени желтуха является ведущим клиническим симптомом, поэтому распознавание ее характера имеет большое значение для диагностики и тактики терапии.
По характеру нарушения билирубинового обмена и механизму возникновения выделяют четыре основных вида желтухи : паренхиматозную, механическую, гемолитическую и конъюгационную (ферментативную).
При паренхиматозной желтухе в крови повышены прямая и непрямая фракции билирубина, чаще всего с преобладанием первой. Количество билирубина в крови и уробилина в моче повышено, а количество стеркобилина в кале снижается в различной степени и зависит от периода заболевания и его тяжести. Ведущим механизмом нарушения обмена билирубина и его производных при паренхиматозной желтухе является нарушение экскреции желчных пигментов в кишечник (снижение активности глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей конъюгацию билирубина, хотя и наблюдается, но не является ведущим фактором).
При механической желтухе в крови наблюдается гипербилирубинемия, обусловленная избытком прямого и непрямого билирубина. Количество билиру бина в моче увеличивается, а уробилина – не изменяется. Содержание стеркобилина в кале значительно снижается либо он полностью отсутствует. Основным механизмом нарушения обмена желчных пигментов является блок выведения их в кишечник.
При гемолитической желтухе в результате повышенного разрушения эритроцитов в крови увеличивается содержание непрямого билирубина. В моче билирубин отсутствует. Поскольку конъюгация и экскреция билирубина происходят с максимальной скоростью, то содержание стеркобилина в кале достигает значительных величин (до 1800 мг/сут), может увеличиваться также уровень уробилина в моче.
Конъюгационная желтуха развивается в результате недостаточности процесса конъюгации в печени. В крови накапливается непрямой билирубин (до 171 мкмоль/л). В моче билирубин отсутствует, уробилин – в пределах нормы, содержание стеркобилина в кале понижено.
Физиологическая желтуха новорожденных также является следствием дефицита фермента глюкуронилтрансферазы у некоторых детей из‑за временной незрелости клеток печени. По истечении 10–15 дней после рождения дефицит фермента, как правило, восполняется и желтуха проходит.
Исследование белкового обмена (креатинин, мочевая кислота)
Креатинин является конечным продуктом обмена белков. Он образуется в печени, выделяется в кровь и участвует в энергетическом обмене в мышечной ткани. Из организма креатинин выводится почками с мочой. Отклонения уровня креатинина свидетельствуют о нарушении функции почек и состояния скелетных мышц.
Уровень креатинина у детей до 1 года составляет 18–35 мкм/л, с 1 года до 14 лет – 27–62 мкм/л. Уровень креатинина у взрослых составляет: у мужчин – 61–115 мкм/л, у женщин – 27–62 мкм/л.
Увеличение количества креатинина наблюдается при нарушении питания (избытке в рационе мясной пищи), повреждениях мышц, острой и хронической почечной недостаточности, обезвоживании организма, лучевой болезни, гипертиреозе. Уменьшение количества креатинина наблюдается при голодании, приеме кортикостероидов, снижении мышечной массы, нарушении питания (вегетарианской диете).
Мочевая кислота синтезируется в печени в виде солей натрия и содержится в плазме крови (табл. 22). Она выводит из организма избыток азота. За выведение мочевой кислоты из крови отвечают почки. При нарушении их функции наблюдается и нарушение обмена мочевой кислоты – накопление в крови солей натрия.
Таблица 22. Уровень мочевой кислоты
Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия ) наблюдается при скарлатине, заболеваниях почек, подагре, токсикозе беременных, лейкозе, крапивнице, дефиците витамина В 12, пневмонии, неправильном питании (преобладание в рационе пищи, богатой углеводами и жирами), заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сахарном диабете, хронической экземе, псориазе, остром алкогольном отравлении, туберкулезе, ацидозе.
Уровень мочевой кислоты в крови может повыситься после физической нагрузки, приема алкоголя, а также при длительном голодании.
Понижение уровня мочевой кислоты в крови (гипоурикемия ) наблюдается при неправильном питании (диете, бедной нуклеиновыми кислотами), болезни Вильсона – Коновалова, синдроме Фанкони.
Мочевина крови является основным продуктом распада белков. Она вырабатывается печенью из аммиака и участвует в процессе концентрации мочи. Выводится из организма почками. Отклонение уровня мочевины от нормы (табл. 23) свидетельствует о нарушении функции почек.
Таблица 23. Уровень мочевины в крови
