В то время была еще одна основательная причина для анализа. Было вполне очевидно, что общественное мнение признавало, что проблемы НСЗ были серьезны. Если действовать быстро, мы могли бы взять инициативу, провести реформы и пожать их плоды еще до следующих выборов. Нас постигла неудача еще до того, как мы решили заняться пересмотром. В ноябре Джон Мур серьезно заболел пневмонией. С характерным для него мужеством Джон настоял на возвращении к работе как можно скорее, как оказалось, слишком скоро. Не вполне выздоровев, он не имел достаточно энергии для проведения реформ. Трагедия была в том, что его идеи в отношении реформ были в целом правильными.
Я приняла твердое решение продолжать анализ системы здравоохранения. Было установлено четыре принципа работы. Первое – высокий уровень медицинского обслуживания должен быть доступен всем, независимо от доходов. Второе – организовать все нужно так, чтобы дать потребителям службы здравоохранения, будь то частный или государственный сектор, как можно больше выбора. Третье – все перемены должны пройти так, чтобы привести к настоящему улучшению в здравоохранении. Четвертое – ответственность за медицинские решения и бюджет должны приниматься по возможности на самом низшем, наиболее близком к пациенту уровне.
Основные варианты подхода в документе Джона Мура фактически сводились к следующему. С одной стороны, мы могли попытаться изменить способ финансирования НСЗ, возможно, полностью заменив существующую основанную на налогах систему страхованием или, что менее радикально, введя налоговые поощрения для тех людей, которые хотели купить частный страховой полис. С другой стороны, можно было сосредоточить усилия на реформе структуры НСЗ, оставив существующую систему финансирования практически без изменений. Или мы могли попытаться объединить оба подхода. Я решила, что акцент должен быть на изменении структуры НСЗ, а не ее финансировании.
В реформировании структуры НСЗ нам казались привлекательными две возможности. Первой была возможная организация «Местных фондов здравоохранения» (МФЗ). Люди будут вольны решать, в какой фонд им вступить. МФЗ будут предлагать для своих членов полный спектр медицинского обслуживания, независимо от того, проводятся ли они самим фондом или покупаются у других фондов или у независимых поставщиков. Преимущество этой системы было в том, что ею изначально поощрялись продуктивность и экономия затрат. Неясным было вот что: если это были государственные организации, будет ли очевидным преимущество над перестроенной структурой районных органов здравоохранения.
Поэтому мне больше понравилась предложенная в документе Джона идея сделать больницы самоуправляющимися и независимыми от районных органов здравоохранения. Все больницы, за небольшим исключением, должны работать по контракту индивидуально или группами, через благотворительные организации, приватизацию, выкуп администрации или, возможно, арендоваться обслуживающими фирмами, состоящими из их работников. Это ослабит излишний контроль из центра и увеличит разнообразие медицинского обслуживания. Но самое важное было в том, что тогда обозначится четкая разница между покупателями и поставщиками. Районные органы здравоохранения станут покупателями, заключающими контракты с наиболее эффективными больницами для предоставления услуг пациентам.
Такого рода различие между покупателем и поставщиком должно было исключить уязвимые черты существующей системы: отсутствие стимула улучшить работу и даже простой информации. В то время в НСЗ не существовало совершенно никакой информации о ценах. Но когда я во время одного из собраний спросила у сотрудников министерства здравоохранения и социальной защиты, как скоро у нас будет действовать информационный поток, и получила в ответ «через шесть лет», я невольно вспыхнула: «Боже мой! За шесть лет мы смогли выиграть Вторую мировую войну!»
Внутри НСЗ деньги с помощью сложных формул, основанных на теоретических мерках нуждаемости, распределялись из регионов в районы, а затем уже в больницы. Но те не получали дополнительные деньги за то, что обслуживали больше пациентов. Финансовый механизм компенсаций районным органам здравоохранения за обслуживание пациентов из других районов состоял в том, что через несколько лет вносилась поправка в будущие выделения средств на их затраты. Но если бы районные органы здравоохранения действовали как покупатели, деньги следовали бы за пациентом, и за лечение пациентов, обслуживаемых в другом районе, можно было бы заплатить сразу. Больницы, где лечится больше пациентов, смогли бы получать более высокие доходы и таким образом улучшать свои услуги, а не урезать их. Возникающее в результате соревнование между больницами, и внутри НСЗ, и между государственным и частным секторами, повышало бы эффективность и шло на пользу пациентам.
Для того чтобы лучше владеть проблемой, я провела в Чекерсе по вопросу НСЗ два семинара: один – с врачами в марте, а другой – с администраторами в апреле. После этого мы начали новую стадию обсуждений, основываясь на документах, подготовленных Джоном Муром и Найджелом Лоусоном. Найджел относился критически к идеям Джона Мура. К тому времени Казначейство было встревожено тем, что изменение существующей структуры НСЗ может привести к увеличению государственных расходов. Несмотря на очевидный интерес Казначейства к идее «внутреннего рынка», в конце мая Найджел прислал документ, в целом подвергающий сомнению наши планы.
За этим последовало предложение Джона Мейджора создать систему «срезания верхушек», по которой существующий способ распределения фондов органам здравоохранения сохранится, но дополнительный элемент, каждый год вносящийся в бюджет здравоохранения для роста, удерживался бы, то есть «верхушка срезалась», а дополнительные средства распределялись бы среди больниц, которые лучше других выполняли бы производственные показатели, установленные центром.
Джон Мур не очень рьяно защищал свой подход, и я тоже начала сомневаться, все ли было продумано. 25 мая у нас состоялась особенно тяжелая встреча. Тем временем Казначейству не удалось сделать все по-своему. Я запросила у них документ о возможных новых налоговых стимулах для частного сектора, чему яростно противостоял Найджел. Цель Найджела в отношении налоговых льгот для частного медицинского страхования была в конечном счете двойственной. Во-первых, по его мнению, налоговые льготы нарушали систему, от них надо было отходить и, по возможности, их нужно было полностью отменить. Во-вторых, он доказывал, что налоговые льготы для частного медицинского страхования во многих случаях будут помогать тем, кто уже в состоянии позволить себе частный полис, и потому не смогут принести увеличение количества услуг частного сектора.
В тех случаях, когда это давало стимул, оно бы увеличивало спрос на услуги здравоохранения, но без соответствующих усилий по улучшению снабжения результатом будут только более высокие цены. Обе цели заслуживали внимания, но обе не улавливали сути того, что если мы не достигнем роста в частном секторе здравоохранения, весь НСЗ не сможет удовлетворить никакой дополнительный спрос. Если бы нам удалось способствовать тому, чтобы те, кому за шестьдесят, сохраняли медицинский страховой полис, который был ими приобретен до выхода на пенсию, это бы сократило спрос на НСЗ от некоторых групп, составлявших ее основную нагрузку.
Найджел безжалостно боролся даже против ограничения налоговых льгот, но с помощью Д. Мура я все же провела их в первой половине июля. В других областях мне повезло меньше. Министерство здравоохранения и социальной защиты выступило с согласия Казначейства со значительно более эволюционным подходом. Хотя деньги, следующие за пациентом, и самоуправляющиеся больницы оставались в планах, они теперь относились к неопределенному будущему, в то время как на ближайшую перспективу центральное место заняло «срезание верхушек». Я в принципе не возражала против эволюционного подхода к введению самоуправляющихся больниц. Но у меня вызывало подозрение возникающее различие между дальними и близкими переменами, я волновалась о том, что анализ продвигается медленно, и считала, что мы запутались.
В конце июля 1988 г. я приняла трудное решение заменить Джона Мура. Я разделила громоздкое министерство здравоохранения и социальной защиты на отдельные департаменты здравоохранения и социальной защиты, оставив Джона во главе последнего и назначив Кена Кларка министром здравоохранения. Какими бы ни были различия во взглядах между нами, приход Кена в министерство здравоохранения, несомненно, помогал нашему делу. Он был необычайно результативным министром здравоохранения: твердым в обращении с крупными предпринимателями и профсоюзами, прямым и убедительным в изложении политики правительства.
