Нейропротекция может быть эффективной только при одновременном применении комплекса мероприятий, обеспечивающих сохранение нейронального гомеостаза. Следует отметить, что более тяжелое течение инсульта требует более активных комплексных мероприятий по стабилизации как системного, так и нейронального гомеостаза. Дифференцированный подход относится при терапии инсульта и к характеру, и к тяжести патологического процесса. При стабильном состоянии больному для эффективной нейропротекции необходимы антиоксиданты для коррекции энергетического метаболизма и нейромедиаторы для коррекции рецепторной активности. При тяжелом течении инсульта с нестабильной гемодинамикой, отеком мозга, дыхательной недостаточностью комплексная нейропротекция должна быть расширена за счет одновременной активной коррекции церебральной перфузии, системной гемодинамики, энергетического метаболизма, отека мозга и гомеостаза нейромедиаторов, которая проводится после стабилизации жизнеобеспечивающих функций.
Коррекция нейромедиаторных расстройств проводится стимулирующими нейрональный обмен препаратами. При остром инсульте такая коррекция может дать эффект только при одновременной стабилизации жизнеобеспечивающих функций (нормализация перфузионного и системного АД, частоты сердечных сокращений, объема и характера дыхания для поддержания оксигенации, показателей реологии крови и других параметров гомеостаза).
Коррекция нейромедиаторного гомеостаза при инсульте проводится препаратами, обладающими корригирующим, прежде всего, стимулирующим действием на те или иные медиаторные системы. Так, для коррекции уровня ацетилхолина применяется центральный холиномиметик глиатилин или его отечественный аналог препарат церепро; для нормализации соотношения гаммоаминомасляной кислоты (ГАМК) и глутаматергических систем применяются ноотропил, пирацетам, мемотропил, фенотропил; для нормализации уровня гистамина, вызывающего синдромы головокружений, используются бетасерк, инстенон.
Профилактика инсульта. Профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией для снижения уровня цереброваскулярных заболеваний. С позиций доказательной медицины, основными направлениями превентивных мероприятий является раннее выявление и адекватное лечение лиц с различными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, ожирение, гиперхолестеринемия и др.
Первичная профилактика. Она направлена на предупреждение первого инсульта и основана на необходимости проведения коррекции у «групп высокого риска». Данное направление профилактических мероприятий ставит своей целью выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп лиц, имеющих высокий риск развития инсульта. Современные подходы в профилактике инсульта предполагают необходимость проведения постоянного (!) контроля состояния больных (жалобы, динамика параметров соматического и неврологического статуса, уровней АД, липопротеидов и холестерина, реологических свойств крови). В настоящее время единственно верными признаются долгосрочные, практически пожизненные, программы профилактики у пациентов, имеющих те или иные факторы риска цереброваскулярной патологии. Эти программы должны включать: поддержание обеспечивающего церебральную перфузию АД на цифрах, исключающих поражение органов мишеней, прежде всего головного мозга; реопротективную и энергокорригирующую терапию, коррекцию гиперлипидемии.
Важным аспектом в профилактике является нормализация образа жизни. Отказ от курения, алкоголя и других вредных привычек, применение сбалансированной диеты с пониженным содержанием жиров и соли и повышенным содержанием волокон (овощи, фрукты) позволяет существенно снизить риск инсульта.
Вторичная профилактика. Это длительный (иногда пожизненный) непрерывный процесс лечения больного, перенесшего ТИА или инсульт, начинающийся сразу после сосудистого события, направленный на предупреждение повторного инсульта или другого тяжелого сосудистого осложнения (например, инфаркта миокарда). Вторичная профилактика базируется не только на анализе и коррекции факторов риска, имеющихся у больного, но и на знании патогенеза инсульта, так как при повторном его развитии патогенетические механизмы во многих случаях не меняются. Коррекция факторов риска должна быть максимально ранней, полной и длительной, так как предполагает необходимость пожизненного воздействия на все патофизиологические механизмы, ведущие к развитию повторного инсульта.
Литература
Клиническая патофизиология: учебник / под ред. В. Ю. Шанина. – СПб.: СпецЛит, 1998. – С. 84 – 99.
Литвицкий П. Ф. Патофизиология: учебник :в2 т. – 5-еизд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Т. 2. – С. 362 – 394.
Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова. – М.: 2009. – Т. 1. – С. 285 – 314.
Патология: руководство / под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 960 с.
Патофизиология / под ред. В. Ю. Шанина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. – С. 48 – 53.
ТЕМА 4
СИНДРОМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО И РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
Высокий уровень заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в значительной мере определяется широкой распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС). Основой развития многих ее форм является транзиторная коронарная недостаточность, которая характеризуется сменой периода ишемии миокарда более или менее выраженным возобновлением коронарного кровотока в нем.
Постишемическая реперфузия миокарда развивается также после хирургического (например, в результате стентирования, аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики, тромбэктомии) или медикаментозного (например, вследствие фибринолиза, дезагрегации форменных элементов крови) возобновления кровотока в магистральных ветвях коронарных артерий.
Реоксигенация миокарда после его гипоксии наблюдается и при устранении различных форм патологии систем дыхания (дыхательная недостаточность) или крови (анемический синдром), в условиях проведения сеансов нормо- или гипербарической оксигенации (при состояниях, сопровождающихся общей гипоксией), после эпизодов значительной физической нагрузки или выраженной стрессорной реакции.
Таким образом, самые разнообразные состояния у человека сопровождаются сменой преходящего снижения коронарного кровотока и развитием ишемического синдрома, последующей его реперфузией и реоксигенацией с развитием реперфузионного синдрома.
4.1. Ишемическое и реперфузионное повреждения миокарда
Начиная с первых клинических и экспериментальных исследований причин и механизмов развития ИБС, считалось, что основным повреждающим фактором ее является ишемия миокарда. Прекращение ишемического периода расценивалось как завершение действия на миокард повреждающих факторов и начало репаративного периода.
Вместе с тем, во время интенсивной разработки и внедрения в клинику хирургических и медикаментозных способов восстановления коронарного кровообращения накапливались факты, свидетельствующие о существенных нарушениях сердечной деятельности и системного кровообращения не только в условиях ишемии и/или гипоксии миокарда, но и во время и на раннем этапе после восстановления перфузии миокарда, либо проведения сеансов нормо- или гипербарической оксигенации у пациентов с ИБС. Воспроизведение у животных экспериментальных моделей различных вариантов ИБС с обратимым нарушением коронарного кровотока показало также, что важными звеньями механизма дополнительного реперфузионного повреждения сердца являются патогенные факторы кальциевого и кислородного «парадоксов».
В целом, результаты анализа и сопоставления клинических и экспериментальных данных свидетельствуют о факте пролонгирования и даже потенцирования степени повреждения сердца в условиях его коронарогенной постишемической реперфузии. Этот феномен, обозначаемый как реперфузионный кардиальный синдром, представляет собой реальное и весьма распространенное явление в кардиопатологии человека. Кроме того, накопились факты, свидетельствующие о том, что при регионарной ишемии сердца и при последующем восстановлении кровотока в нем активируются ряд общих как патогенных, так и адаптивных механизмов.
Схема 4.1. Общие механизмы повреждения сердца при его регионарной ишемии и на начальном этапе реперфузии
Выделение закономерностей повреждения и адаптации сердца при его регионарной ишемии и реперфузии возможно в связи с тем, что их материальная основа – клеточные и молекулярные механизмы – едины и взаимосвязаны.
При этом ведущее значение среди них имеют нарушения:
