Практика «пробных родов» чревата возникновением осложнений и у матери, и у ребенка, результаты при экстренных операциях значительно хуже, чем при плановых. При наличии абсолютных или суммы относительных показаний более правильным является проведение операции в плановом порядке, поскольку есть возможность оценить состояние женщины и адекватно подготовить ее к операции с учетом имеющихся у нее заболеваний, провести психологическую подготовку к предстоящей операции.
Кроме того, врачу акушеру-гинекологу стоит задать вопрос о том, почему при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) всегда производят «кесарево сечение». На это последует вполне однозначный ответ: «Потому что в этого ребенка вложено много сил и денег, рисковать его здоровьем никому не хочется». Вот и получается, что для ребенка риск появления осложнений при операции «кесарево сечение» значительно ниже, нежели при естественных родах, и врачи об этом знают.
Наблюдаемая в последние годы в России тенденция расширения показаний к проведению операции «кесарево сечение» связана с желанием проводить родоразрешение в интересах ребенка – во избежание травм и асфиксии в родах. Это подтверждается и статистикой: за последнее время уменьшилась доля родового травматизма у новорожденных, хотя процент родовых травм у новорожденных сложно поддается статистике, поскольку врач, ответственный за роды, практически никогда не выставляет этот диагноз в карте во избежание конфликтов с родственниками новорожденного.
Возникают родовые травмы вследствие сложностей при извлечении ребенка, связанных как с аномальным предлежанием, так и с особенностями таза женщины. В результате при применении силы на отдельные части тела ребенка происходит механическое повреждение его тканей. Чаще всего встречаются травмы ЦНС (травмы головы, перегиб глеи), переломы ключицы и повреждения мягких тканей младенца.
Одной из причин родового травматизма является до сих пор практикуемое в России наложение акушерских щипцов при извлечении ребенка. Только за 2003 год эта операция произведена в России 3134 раза [21] . Данная операция травматична для ребенка и имеет показания к применению практически такие же, как и операция «кесарево сечение». На нагл взгляд, речь идет опять-таки об ошибочно выбранной тактике ведения родов (за исключением экстренных ситуаций, когда у врача нет иного выхода, например когда ребенок уже пошел по родовым путям, но женщина не может разродиться).
Конечно, неосложненная беременность и естественные роды с положительным исходом – оптимальный вариант для женщины. Но, на взгляд авторов, если у женщины существует риск возникновения в родах осложнений для нее или ее ребенка, то она (при конструктивном взаимоотношении с врачом) вправе самостоятельно выбирать, какой риск она предпочитает.
В-третьих, есть ряд врачей, позиция которых такова: «Если женщина не помучается часов 18 и не родит сама, то она вроде как и не женщина». Эта позиция в последнее время активно обсуждается в СМИ, и, к сожалению, большое количество женщин следует ей, даже не разобравшись в существе вопроса.
...
Пациентка С.
Так, пациентка С. с анатомически узким тазом отказалась от предложенного ей врачом оперативного родоразрешения, что привело у нее к тяжелым разрывам промежности. Пациентка Л. при тройном тугом обвитии пуповиной плода также отказалась от операции и, хотя для нее и ее ребенка все закончилось благополучно благодаря квалифицированным действиям врача, надо понимать, что она необоснованно рисковала жизнью своего ребенка только ради того, чтобы «почувствовать себя женщиной».
С позиций современной медицины показаниями к плановому проведению операции «кесарево сечение» являются:
• полное предлежание плаценты;
• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
• несостоятельность рубца на матке после «кесарева сечения» или других операций на матке;
• два и более рубца на матке после «кесаревых сечений»;
• анатомически узкий таз II–IV степени сужения (истинная коньюгата – 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;
• пороки развития матки и влагалища;
• опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;
• крупный плод в сочетании с другой патологией;
• выраженный симфизит (нарушение мышечно-связочного аппарата лонного сочленения);
• множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;
• тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;
• тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия (близорукость) высокой степени, особенно осложненная и др.);
• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
• состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;
• рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;
• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
• поперечное положение плода;
• сросшаяся двойня;
• тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, сочетающееся с сужением таза;
• экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;
• хроническая гипоксия или гипотрофия плода, не поддающиеся медикаментозной терапии;
• возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и (или) экстрагенитальной патологиями;
• длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягчающими факторами;
• гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;
• сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;
• переношенная беременность [22] при отягченном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;
• экстрагенитальный рак и рак шейки матки ;
• обострение генитального герпеса.
Показания к экстренному проведению операции «кесарево сечение» в родах:
• клинически узкий таз [23] ;
• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;
• острая гипоксия плода;
• отслойка нормально или низко расположенной плаценты;
• угрожающий или начинающийся разрыв матки;
• предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;
• неправильное предлежание (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва) или вставление головки плода;
• состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Стоит отметить, что ряд перечисленных показаний может и должен прогнозироваться заблаговременно.
Также необходимо знать противопоказания к проведению операции «кесарево сечение»:
• внутриутробная смерть плода или уродство, не совместимое с жизнью;
• глубокая недоношенность;
• гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка и его жизнеспособности (единичные сердцебиения) и нет неотложных показаний со стороны матери.
Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки или аномального предлежания плаценты и др.)
Что же касается мнения врачей по поводу второго пункта среди противопоказаний к операции – «гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка и его жизнеспособности», – то в данном случае речь идет о негласном правиле «гуманизма» некоторых акушеров-гинекологов: не выхаживать детей, у которых очень высок риск инвалидности. Заметим, что подобные вопросы должна решать только сама женщина после соответствующих разъяснений.
«Кесарево сечение» осуществляется также по сумме относительных показаний, если в совокупности они угрожают здоровью или жизни матери или ребенка (обычно по сочетанию трех показаний).
Учитывая важность правильного выбора метода родоразрешения, особую роль здесь играет составленный во время беременности план ведения родов, учитывающий перенесенные и имеющиеся у вас заболевания, особенности конституции и течения беременности. Такой план необходимо обсудить с врачом женской консультации, после чего желательно получить его в письменном виде, хотя он и будет иметь лишь рекомендательную силу для врачей родильного дома. Непосредственно же с врачом, который будет вести ваши роды, план их ведения нужно обсудить или заблаговременно, или при поступлении в родильный дом.
