Непредотвратимыми причинами материнской смерти принято считать акушерскую эмболию и некоторые виды экстрагенитальной патологии, а основными предотвратимыми причинами – кровотечения, разрыв матки, токсикоз беременности и сепсис. Таким образом, в основе проблемы снижения материнской смертности лежит предупреждение именно этих патологических состояний.
Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи – лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т.д. Это свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточно хорошей работе органов управления и учреждений здравоохранения, занятых профилактикой и снижением материнской смертности в стране. Следовательно, уровень МС в большей степени отражает качество медицинской помощи и уровень организации медицинской службы, чем состояние здоровья и тяжесть патологии у женщин» [34] ....
Более 70% материнских смертей в России являются предотвратимыми!
Предотвратимость смерти матерей зависит в первую очередь от уровня акушерской помощи, квалификации медицинских кадров. Сколько из погибших женщин умерли по вине медиков, достоверно сказать нельзя, – в России не ведется статистика врачебных ошибок. С уверенностью можно сказать только одно: если бы основная цель каждого акушера-гинеколога совпадала с целью беременной женщины – благополучно родить здорового ребенка, – то статистика была бы иной, поскольку все меры профилактического и лечебного характера были бы направлены на достижение этой цели.
Рассмотрим отдельно наиболее частые причины материнской смертности.
А. Акушерские кровотечения (смертность 22–23%)
Акушерские кровотечения можно разделить на три категории:
• кровотечение во время беременности;
• кровотечение в родах;
• кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение, возникшее в поздние сроки беременности, опасно для жизни матери и ребенка и требует срочной госпитализации. Такое кровотечение обусловлено, как правило, предлежанием плаценты или отслойкой нормально расположенной плаценты.
Причиной
кровотечения в любом периоде родов может являться разрыв матки. Причиной разрыва матки могут быть крупный плод (или голова плода), неправильное вставление головки, узкий таз роженицы, неправильное положение плода, опухоли яичников или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы....
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
Если боль очень резкая и между схватками не уменьшается, пульс повышен, в случае КТГ-контроля частота сердечных сокращений плода не соответствует норме (составляющей примерно 140 ударов в минуту) [35] , возможно, у вас начинается разрыв матки.
Кровотечение, возникшее в третьем (последовом) периоде родов. Причинами его являются:
• нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки;
• травмы мягких тканей родовых путей;
• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
В первом случае действия врачей должны быть направлены на отделение плаценты и выделение последа, при разрывах необходимо немедленное зашивание. В связи с опасностью развития геморрагического шока врач должен действовать очень быстро.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после рождения последа). Причинами его являются:
• задержка части последа в полости матки;
• гипотония и атония матки;
• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза;
• разрывы матки и мягких тканей родовых путей.
«Родильницы должны находиться под наблюдением в родовом отделении (палате) не менее 2 часов» [36] . В этот период вы должны сообщить врачу об изменениях своего состояния (см. раздел 2.2.9. «Послеродовой период»).
Отдельную группу составляют послешоковые кровотечения, которые возникают через несколько минут или часов после родов, прошедших после перенесенных экстремальных состояний, таких, как эмболия околоплодными водами, анафилактический шок, септический шок, травматический (болевой) шок, роды мертвым плодом, проведение операций без достаточного обезболивания и др. Эти кровотечения крайне опасны как внезапностью появления, так и тем, что могут возникать на фоне видимого нормализовавшегося состояния женщины, за которой уже не ведется интенсивного наблюдения.
Смерть женщин от акушерских кровотечений «лидирует» в статистике материнской смертности в России, при том что 87,2% смертей по причине кровотечений были признаны предотвратимыми. Это, несомненно, указывает на низкое качество оказываемой женщинам медицинской помощи. Так, во время беременности для лечения фетоплацентарной недостаточности врачи часто без контроля назначают препараты, нарушающие гемостаз, в родах необоснованно используют большие дозы сокращающих средств, для ускорения процесса родов применяют некоторые пособия при неотделившейся плаценте, недостаточно производят обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций, в послеродовом периоде ведут недостаточное наблюдение за родильницами. Все это приводит к запоздалой диагностике кровотечений.
Число материнских смертей, возникших по причине акушерских кровотечений, снижается значительно медленнее, чем число материнских смертей от других причин. Так, по данным Минздравсоцразвития России, «за последние 10 лет доля умерших от кровотечения беременных, рожениц, родильниц осталась практически на прежнем уровне и составила в 2005 году 24,0% (61 случай смерти из 254 умерших беременных, рожениц, родильниц) против 25,6% (108 случаев из 421)» в 1996 году [37] .
Б. Поздние токсикозы беременности (смертность 17–19%)
Среди поздних токсикозов беременности различают: водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.
Водянка беременных проявляется отеками и при отсутствии других проявлений не представляет серьезной угрозы для жизни матери и ребенка.
Для нефропатии характерны отеки, гипертензия [38] , протеинурия [39] . Нередко может отмечаться сочетание двух симптомов. Обычно нефропатия развивается на фоне водянки беременных. Если у вас наблюдается хотя бы один из этих симптомов, необходимо наблюдать за развитием отеков, большим набором веса, кроме того, хорошо бы иметь дома аппарат для измерения давления и информировать врача в случае повышения АД.
Преэклампсия — переходное состояние от нефропатии к эклампсии, которое для опытного врача не представляет сложностей в диагностике.
...
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
Если кроме проявлений нефропатии у вас появилась тяжесть или боль в голове, тошнота, рвота, нарушение зрения, срочно вызывайте врача. Вы не должны упустить момент ухудшения состояния, поскольку преэклампсия предваряет эклампсию.
Эклампсия — самое тяжелое, завершающее проявление гестоза (токсикоза), характеризуется судорогами, остановкой дыхания и переходом в коматозное состояние. В этой ситуации уже только родственники могут организовать вызов врача.
Запоздалая диагностика токсикоза связана как с неквалифицированными действиями врачей, так и с разгильдяйским отношением женщин к своему здоровью. Ни в коем случае нельзя полагаться на «природную выносливость» и надежду, что все пройдет само по себе. Вы должны помнить, что отвечаете не только за свою жизнь, но и за жизнь вашего ребенка.
В. Экстрагенитальные заболевания (смертность 14–15%)
Среди женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ), выявлен самый низкий уровень предотвратимости смерти – 8,3%. Эксперты связывают это с тем, что большинству женщин при имеющихся у них заболеваниях беременность была противопоказана. В данном случае вопрос заключается только в том, информирована ли была врачом женщина о том, что ей нельзя беременеть. «Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует о том, что более чем половине женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался» [40] . И «каждая четвертая из числа женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания, погибла от патологии сердечнососудистой системы (12 случав из 47, или 25,5% в 2005 году; 26 случаев из 59, или 47,2% в 2004 году)» [41] .
Женщины с имевшимися до беременности экстрагенитальными заболеваниями, которые сознательно идут на риск, связанный с беременностью, имеют право на такой выбор, и в случае появления впоследствии осложнений на фоне оказания качественной медицинской помощи, врачей в этих осложнениях обвинять нельзя. Однако в тех случаях, когда женщина не знает об имеющемся риске, а врач не проводит с ней разъяснительную работу, он принимает на себя большую часть ответственности в случае появления осложнений.
