3.4. Беременность при тяжелых патологиях
При каких заболеваниях беременность может быть слишком рискованной?
Гипертоническая болезнь (ГБ) II–III стадии чревата такими осложнениями, как гестоз, хроническая гипоксия плода и др. Напомним, что при III стадии ГБ беременность вообще противопоказана.
Артериальная гипотензия опасна преждевременными родами, гипоксией плода, нарушением сократительной функции матки в родах.
Варикозная болезнь нижних конечностей опасна как усугублением течения самой болезни, так и осложнениями в родах: слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями.
Тромбозы вен и тромбофлебиты опасны в первую очередь тромбоэмболическими осложнениями.
Пороки сердца — как врожденные, так и приобретенные – создают реальную угрозу для жизни женщины. Вопрос о беременности должен решаться совместно с врачом после выяснения степени поражения сердца.
Бронхиальная астма может способствовать развитию гестоза, недоношенности плода.
Заболевания почек опасны как усугублением самого заболевания, так и общим негативным влиянием на течение беременности и родов.
Заболевания зрения во время беременности могут прогрессировать.
Тромбоцитопатии требуют своевременной профилактики кровотечений.
Сахарный диабет опасен преждевременным излитием околоплодных вод, гипоксией плода, слабостью родовой деятельности и др. После выявления рисков осложнений беременность проходит под строгим диспансерным наблюдением.
Миома матки может привести к преждевременным родам и плацентарной недостаточности, которая в свою очередь опасна развитием гипоксии и гипотрофии плода. Беременность при миоме не противопоказана, однако вопрос о ней решается с учетом размеров миомы.
Существуют также и другие экстрагенитальные заболевания, которые могут осложнить беременность и роды.
Что необходимо предпринять в случае наличия у вас тех или иных заболеваний до беременности? Обсудить с лечащим врачом возможность беременности и появления осложнений. Если же вы уже беременны, то обсудить надо также необходимость госпитализации в специализированный родильный дом (отделение) как во время беременности, так и с целью родоразрешения.
Глава 4 Причины материнской и младенческой смертности
Познакомиться с данной малоприятной статистикой вам стоит только для того, чтобы знать наиболее опасные осложнения беременности, родов и послеродового периода. Показатель материнской смертности в России в 2–3 раза превышает тот же показатель в развитых странах, а в ряде стран – в 4–5 раз. В 2005 году в России материнская смертность составила 404 случая, или 27,7 смертей на 100 000 случаев живорождения.
4.1. Материнская смертность
Согласно классификации МКБ-10 (Международная классификация болезней X пересмотра) материнская смерть определяется как «…смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».
По данным Минздравсоцразвития России, уровень материнской смертности (МС) в РФ в последние годы имеет ярко выраженную тенденцию к снижению, и за последние 7 лет он снизился с 40,3 на 100 000 родов в 2000 году до 22,0 на 100 000 родов в 2007 году (рис. 4). Для сравнения: в Норвегии и Швейцарии этот показатель равен 6, Финляндии – 11, Франции – 15, а в странах Африки – 400–800 смертям на 100 000 родов.
Рис. 4. Показатель материнской смертности в России (на 100 000 живорожденных), по данным Минздравсоцразвития России (2005)
При этом, как и ранее, подавляющее большинство материнских смертей, исключая смерть от абортов, были вызваны 4 основными причинами: кровотечениями, гестозом, экстрагенитальными заболеваниями и гнойно-воспалительными (септическими) осложнениями. Около 70% случаев материнских смертей относится к предотвратимым или условно предотвратимым. По данным главного патологоанатома г. Москвы профессора О.В. Зайратьянца, в Москве ежегодно снижается число материнских смертей (рис. 5). Так же, как и по всей стране, основными причинами смерти (исключая смерть от абортов) были кровотечения, гестозы и экстрагенитальные заболевания (доля последних ежегодно растет и в 2007 г. составила 47%).
Рис. 5. Показатель материнской смертности в Москве (на 100 000 живорожденных), по данным главного патологоанатома г. Москвы
Поздняя материнская смерть
Поздняя материнская смерть определяется как «смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, и наступившая в период более 42 дней, но менее чем через 1 год после родов».
Итак, случаи поздней материнской смертности подразделяют на две группы.
1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности [32] .
В среднем, если учитывать данные за различные годы, на первом месте среди причин поздней материнской смерти находятся акушерские кровотечения (22–23%), на втором – токсикозы беременности (17–19%), на третьем – экстрагенитальные заболевания (14–15%), на четвертом – септические осложнения (14–15%), на пятом – анестезиологические осложнения (6–7%), на шестом – эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия (6%), на седьмом – разрывы матки (4–5%), на восьмом – тромбоэмболия легочной артерии (3,5–4%), на девятом – другие акушерские осложнения.
По данным Минздравсоцразвития России, причины смерти беременных, рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 2005 году распределялись следующим образом: всего умерло беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц – 254 женщины, из них каждая четвертая – от кровотечения (24,0%, или 61 случай), почти каждая пятая – от экстрагенитального заболевания (18,5%, или 47 случаев), каждая шестая – от позднего токсикоза беременности (17,3%, или 44 случая), каждая девятая – от гнойно-септического послеродового осложнения (11,4%, или 29 случаев).
В развитых странах структура материнской смертности сильно отличается от российской, притом что она в несколько раз меньше. На первый план там выходят тромбозы и эмболии, лечение которых представляет значительные сложности для современной медицины, на второй – другие экстрагенитальные заболевания. Это указывает на то, что в развитых странах Европы и Америки в отличие от России более широко применяются современные медицинские технологии, система оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам построена с учетом профилактики возможных осложнений, медицинская помощь оказывается более качественно.
Следует отметить, что при заболеваниях, потенциально опасных для жизни женщины и имевшихся у нее до беременности, женщина, как правило, осознанно идет на риск для своего здоровья. В таких ситуациях действия врача должны быть направлены на профилактику обострений и осложнений имеющихся заболеваний, госпитализацию в специализированный родильный дом (отделение больницы) с учетом имеющегося диагноза.
Что же касается так называемых акушерских причин, то, по мнению авторов, большая часть осложнений и летальных исходов беременных, рожениц и родильниц ложится на совесть врачей, поскольку современная медицина позволяет своевременно диагностировать и лечить практически любые осложнения беременности, родов и послеродового периода.
Исключениями являются случаи экстренного поступления женщины в стационар в тяжелом состоянии с заболеванием, которое послужило причиной смерти, и ряд осложнений, которые представляют сложности в лечении для современной медицины. Так, если роженица поступает в роддом с диагнозом «разрыв матки» и ее не удается спасти, то в ее смерти сложно обвинять врачей, если они сделали все, что было возможно, для спасения ее жизни.
Такая точка зрения подтверждается и данными проведенного в России экспертного анализа [33] предотвратимости материнской смертности, произведенного в начале 1990-х годов: в целом по России материнская смерть в 51, 7% случаев могла быть предотвращена. Есть и более новые данные. «По данным экспертной оценки, ежегодно более 70% (а по данным ряда авторов, до 86%) случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым. При этом, по данным ряда авторов, свыше 13% летальных исходов в родах и послеродовом периоде обусловлены ятрогенными (возникшими в результате врачебного вмешательства) причинами.
