Женщины с имевшимися до беременности экстрагенитальными заболеваниями, которые сознательно идут на риск, связанный с беременностью, имеют право на такой выбор, и в случае появления впоследствии осложнений на фоне оказания качественной медицинской помощи, врачей в этих осложнениях обвинять нельзя. Однако в тех случаях, когда женщина не знает об имеющемся риске, а врач не проводит с ней разъяснительную работу, он принимает на себя большую часть ответственности в случае появления осложнений.
Г. Септические заболевания (смертность 14–15%)
Предотвратимость летального исхода при гнойно-септических заболеваниях (ЭГЗ) составляет 83,8%. Это при том, что растет недоучет случаев гнойно-септических заболеваний родильниц в акушерских стационарах. Так, по данным статистической отчетности (ф. 32), в 2001 году в акушерских стационарах было зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (в 2000 году – 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет около 5,0% и более [42] .
Речь идет о послеродовых осложнениях – эндометрите, перитоните и сепсисе, возникающих вследствие наличия у женщины инфекции во время беременности или заражения в стационаре. «Недостоверность учета и регистрации гнойно-септических заболеваний затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в акушерских стационарах. В связи с неснижающимся числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно-септических осложнений (42 случая, или 12,5% в 2001 году), и увеличением их доли в структуре материнской смертности следует обратить особое внимание на их своевременную диагностику, а также на обязательное проведение послеродового патронажа на дому и его эффективность» [43] . Естественно, не предоставляя информации, акушерские стационары скрывают истинное положение вещей с внутрибольничным инфицированием, поскольку каждый случай ВБИ должен регистрироваться в органах Госсанэпиднадзора, а в родильном доме после регистрации случая ВБИ должна проводиться проверка. Кроме того, следует отметить, что «гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), считают за акушерским стационаром» [44] и роддомам не хочется брать на себя ответственность за возникшие осложнения.
Несвоевременная диагностика гнойно-септических заболеваний у родильниц имеет место еще на этапе наблюдения женщины в женской консультации, где случаются недооценка состояния беременной, несвоевременное лечение или полное отсутствие такового при признаках инфекционного заболевания (многоводии, кольпите, лейкоцитозе в мазках), невыставление рисков возникновения гнойно-септических осложнений в родах и после них. В родильном доме отмечаются такие же недостатки диагностики и лечения инфекционных осложнений, дополнительным же фактором является ВБИ.
...
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
при тяжелой форме эндометрита (который начинается на 2–3-е сутки после родов) возникает болезненность матки, выделения становятся гнойными с ихорозным (неприятным) запахом, температура тела повышается до 38–39°С, развиваются тахикардия, озноб, слабость. При легкой форме эндометрита (он начинается на 5–12-е сутки после родов) также отмечается повышение температуры до 38–38,5 °С, однако увеличение матки небольшое, а выделения длительное время остаются просто кровянистыми.
При перитоните (который развивается также на 2–3-е сутки после родов) источником инфекции, как правило, являются инфекционные процессы в матке. Вначале возникают сухость во рту, жажда, слабость, тахикардия, повышение температуры тела, парез кишечника, впоследствии (5–6-й день) – рвота, жидкий и частый стул, болезненность живота.
Д. Анестезиологические осложнения (смертность 6–7%)
Структура причин материнской смертности от анестезиолого-реанимационных осложнений сама по себе интересна тем, что практически все позиции, за исключением анафилаксии, – врачебные ошибки. Среди них: аспирационный синдром, осложнения интубации, осложнения катетеризации подключичных вен, реакция на анестетики (анафилаксия) и их передозировка, неправильно проведенная эпи(пери)дуральная анестезия, неадекватная инфузионная терапия.
Неслучайно А.П. Зильбер [45] говорит о том, что абсолютным противопоказанием к эпидуральной аналгезии в родах является отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала, правда, это должно являться противопоказанием к проведению любого вида анестезии. До сих пор во многих родильных домах интенсивную терапию и реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам оказывают врачи анестезиологи-реаниматологи «общего профиля», которые практически не знакомы с физиологическими особенностями организма беременных и особенностями интенсивной терапии в акушерстве.
Что можно предпринять. Конечно, неквалифицированность врача – это тот фактор риска, который невозможно предусмотреть, будь то анестезиолог-реаниматолог или акушер-гинеколог. Но очень важным моментом при выборе метода обезболивания родов или анестезии для проведения операции является совместное обсуждение подходящего метода с врачом, ведь лучшим является тот метод, которым анестезиолог хорошо владеет. И если вы были наслышаны об одном, а анестезиолог предлагает вам другое, стоит выяснить, может быть, дело именно в том, что он лучше владеет предлагаемым им методом и способен гарантировать качество своей работы. Кроме того, уверенность врача успокоит и вас, обсуждение метода анестезии является такой же неотъемлемой частью подготовки анестезиологом беременной женщины к родам, как и беседа, направленная на уменьшение предродовых или предоперационных страхов.
Е. Эмболия околоплодными водами (смертность 6%)
Смерть от эмболии околоплодными водами и тромбоэмболии легочной артерии считается практически непредотвратимой – смертность по различным данным достигает 60–80%. Однако авторы не согласны с такой точкой зрения уже потому, что при определении предотвратимости рассматривается уже возникшее осложнение. Действительно, для современной медицины данное осложнение, когда оно уже возникло, представляет проблему – еще не разработаны методы, гарантирующие в этой ситуации излечение.
Но следует понимать, что эмболия не появляется на ровном месте. Существуют условия ее возникновения:
• существенное превышение амниотического давления над венозным;
• зияние венозных сосудов матки.
Амниотическое давление может превысить венозное у много рожавших женщин при стремительных родах, тазовом предлежании плода, крупном плоде или многоплодной беременности, ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре. Факторами превышения являются и наличие у беременной сахарного диабета, пороков сердца, тяжелых форм преэклампсии, а также неконтролируемое назначение диуретиков и стимуляция родовой деятельности.
Зияние сосудов матки наблюдается при предлежании и преждевременной отслойке плаценты (у которых также имеются устанавливаемые факторы риска возникновения), любом оперативном вмешательстве на матке (здесь давление в матке падает, и эмболия возникнуть не может), атонии послеродовой матки, травматических непроникающих разрывах матки.
Оба условия не представляют сложностей в установлении диагноза для квалифицированного врача. Таким образом, факторы риска возникновения эмболии околоплодными водами могут быть выявлены до возникновения родовой деятельности, после чего могут быть проведены соответствующая профилактика и контроль в родах.
Ж. Разрывы матки (смертность 4–5%)
Предотвратимость летального исхода при разрывах матки составляет 78,5%, а летальность за 2005 год составила 7%. Такой высокий процент обусловлен тем, что большая часть факторов, способствующих разрыву матки, таких, как крупный плод, узкий таз и другие, известна врачам заранее. При этом причинами разрыва матки могут быть и нарушения родовой деятельности, и неквалифицированная стимуляция родовой деятельности, и несвоевременное установление диагноза «клинически узкий таз».
Для беременных, относящихся к группе риска по возможному разрыву матки, очень важно составление плана ведения родов с минимальным риском для матери и ребенка. Как правило, во избежание осложнений в родах таким женщинам производят плановое или экстренное (после попытки первоначально вести роды через естественные родовые пути) «кесарево сечение». Если вы относитесь к такой группе риска и врачи с вашего, конечно, согласия решили, что роды будут производиться через естественные родовые пути, то вам необходимо контролировать действия медперсонала и следить за своим состоянием.
...
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
• накануне родов необходимо тщательное обследование на предмет соотношения размеров таза матери и размеров плода;
